后路腰椎椎间融合术与斜外侧腰椎椎间融合术治疗退行性腰椎疾病的临床疗效

赵发云 陈建榕 唐维才 陈林 侯伟

退行性腰椎疾病好发于中老年人群，是引起中老年腰腿痛的主要原因之一，随着近年全球老龄化的加剧，退行性腰椎疾病发病率也显著升高，其治疗手段受到广泛关注[1]。退行性腰椎疾病不仅引起疼痛等症状，还常造成脊柱不稳、腰椎滑脱等表现，保守治疗效果不佳，需行腰椎融合术治疗[2]。后路腰椎椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）是腰椎融合术的常用术式之一，但也存在术中椎旁肌剥离损伤较重、术后恢复慢等缺点[3]。经椎间孔入路腰椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）虽然能减少对椎旁肌的侵犯，但为达到彻底减压目的，需切除部分椎板、韧带等组织，对腰椎后柱结构稳定性有影响；斜外侧腰椎椎间融合术（oblique lateral lumbar interbody fusion，OLIF）则避免对后方椎旁肌的剥离，具有损伤小、恢复快等优点，但适用范围不及PLIF[4]。基于此，本研究回顾性分析本院96 例行手术治疗的退行性腰椎疾病患者临床资料，以评估OLIF 术及PLIF 术的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年1 月～2019 年9 月本院96 例行手术治疗的退行性腰椎疾病患者的临床资料，其中44 例行PLIF 术治疗（PLIF 组），52 例行OLIF 术治疗（OLIF 组）。纳入标准：①椎间盘源性腰痛、腰椎不稳、Ⅰ°腰椎滑脱、腰椎管狭窄症，经3 个月以上保守治疗无效；②L4-5、L5-S1节段手术；③临床资料完整。排除标准：①术前伴神经功能损害体征；②病变节段既往手术史；③既往腹部手术史；④体质量指数（BMI）＞35 kg/m2；⑤L4-5节段腹部血管鞘与腰大肌间隙消失；⑥伴腰椎创伤、感染、畸形或严重骨质疏松。PLIF 组男15 例，女29 例；年龄49～76 岁，平均（62.27±9.08）岁；BMI18～33kg/m2，平均（26.33±3.01）kg/m2；椎间盘源性腰痛16 例，Ⅰ°腰椎滑脱伴或不伴腰椎不稳28 例。OLIF 组男21 例，女31 例；年龄50～78 岁，平均（63.47±9.26）岁；BMI19～34kg/m2，平均（26.95±3.12）kg/m2；椎间盘源性腰痛22 例，Ⅰ°腰椎滑脱伴或不伴腰椎不稳30 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

PLIF 术治疗：①气管插管全麻，俯卧位，在腰部后正中入路做一7～9 cm 切口；划皮，沿棘突双侧骨膜下剥离骶棘肌，显露上下椎体棘突、小关节及横突根部椎板。②以“人”字棘为进针点，置入4 枚椎弓根螺钉，C 臂机透视确定内固定位置后，咬除棘突、椎板及黄韧带，切除椎间盘并刮除上下软骨板，硬膜外血管丛应用双极电凝止血，冲洗后将碎骨粒填入椎间隙前方并夯实，将填满碎骨的椎间融合器置入椎间隙，连接内固定钉棒，加压，透视位置良好后安装并锁定钉棒系统，结束手术。

OLIF 术治疗：①采用气管插管全麻，使用右侧卧位，将左侧下肢屈膝屈髋；C 臂机透视下标记手术节段，根据患者肥胖及腹部脂肪情况在椎间隙中点前方3～6 cm 处做一4～6 cm 纵向切口；划皮，钝性分离肌肉、腹膜及脂肪组织，显露腰大肌和血管的间隙，C 臂机透视确定手术节段，置入扩张器，放置工作通道，固定椎体撑开器。②直视下经椎体前外侧切开椎间盘纤维环，撑开并使用髓核铰刀清除病变椎间盘，刮除椎间盘及上下终板，但保留骨性终板，以防远期融合器下沉事件；确定融合器型号，在椎间融合器中置入同种异体骨，将融合器由斜向变为垂直方向置入椎间隙，C 臂机透视确定融合器位置是否合适。③将体位改为俯卧位，C 臂机透视显示手术节段穿刺点，利用穿刺套管针穿刺，C 臂机透视见位置满意后导针进入，套管退下，延导针做一2 cm 切口，经开路、攻丝后，延导管置入经皮椎弓根螺钉，取出穿刺针，C 臂机透视确认椎弓根螺钉位置，置入预弯棒，使其位于椎弓根钉槽内，拧入螺帽固定，再经C 臂机透视确认位置良好后结束手术。

1.3 观察指标

①围术期相关指标：手术时间、术中出血量、术后下床时间。②术后并发症发生情况：记录术后12 周及24 周内并发症；术后24 周时融合率比较。③术前、术后1 周、术后12 周疼痛程度：使用视觉模拟评分法（visualanalogue score，VAS）[5]评估。④术前、术后1 周、术后12 周功能障碍：采用Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）[6]评估。⑤术后1 周、术后12 周椎间隙及椎间孔高度增加情况：通过腰椎X 线及CT 检查测量椎间隙及椎间孔高度较术前增加情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t 检验；计数资料以例（n）或百分比（%）表示，组间比较采用检验或Fisher 精确检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期相关指标比较

两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；OLIF组术中出血量、术后下床时间均低于PLIF 组（P＜0.05）。具体数据见表1。

表1 两组围术期相关指标比较（）

表1 两组围术期相关指标比较（）

2.2 两组术后近期并发症发生情况及融合率比较

两组术后近期并发症均经对症处理，并在12 周内好转；两组术后24 周时，均未发生融合器下降，OLIF 组4 例未见融合，PLIF 组5 例未见融合，两组融合率比较（98.08%vs.95.45%），差异无统计学意义（=0.022，P=0.883）；两组术后12 周并发症发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具体数据见表2。

2.3 两组围术期疼痛程度、功能障碍比较

两组组内围术期VAS 评分、ODI 指数比较，均为术前高于术后1 周及术后12 周（P＜0.05），术后1 周高于术后12 周（P＜0.05）；术前及术后12 周时，两组组间VAS 评分、ODI 指数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1 周时，OLIF组VAS 评分、ODI 指数均低于PLIF 组（P＜0.05）。具体数据见表3。

2.4 两组术后椎间隙及椎间孔高度增加情况比较

OLIF 组术后1 周及术后12 周椎间隙、椎间孔高度增加值均大于PLIF 组（P＜0.05），见表4。

表2 两组术后12 周并发症发生情况比较[n（%）]

表3 两组围术期VAS 评分、ODI 指数比较（）

表3 两组围术期VAS 评分、ODI 指数比较（）

注：a 与术前比较，P＜0.05；b 与术后1 周比较，P＜0.05。

表4 两组术后椎间隙及椎间孔高度增加情况比较（，mm）

表4 两组术后椎间隙及椎间孔高度增加情况比较（，mm）

典型病例1：患者，男，65 岁，腰椎MRI 检查提示腰椎多发椎间盘变性伴膨出，L4/5节段双侧黄韧带增厚，L4/5及L5/S1节段椎管狭窄；入院诊断为腰椎管狭窄症（L4/5、L5/S1节段），行PLIF 手术治疗（见图1）。

图1 PLIF 手术：A、B.PLIF 手术前后影像图；C-G.术中图像

典型病例2：患者，女，67 岁，腰椎MRI 检查提示L4椎体失稳，L3/4-L5/S1椎间盘变性并突出，L4/5、L5/S1椎管狭窄；入院诊断为L4椎体Ⅰ°滑脱、腰椎管狭窄症，行OLIF 手术（见图2）。

图2 OLIF 手术：A、B.手术前后影像图；C、D.术中图像

3 讨论

退行性腰椎疾病不仅引起腰腿疼痛，还导致患者功能障碍，严重影响日常生活，腰椎融合术能促进椎间高度及椎体序列恢复，稳定病变节段，缓解疼痛及功能障碍等症状[7]。OLIF 术及PLIF 术均为临床常用腰椎融合术，PLIF 术是既往治疗退行性腰椎疾病的主要术式，适用范围广，但术中存在组织剥离广泛、创伤较大等缺点[8]。OLIF 术则通过钝性分离、腰大肌与腹部血管鞘的天然间隙等方式，充分降低手术创伤，但临床研究也发现[9]，OLIF 术后可见融合器下沉，限制了其临床应用。两种术式各有其优缺点。对此，本研究就OLIF 术及PLIF 术对退行性腰椎疾病的疗效展开分析，为临床治疗提高参考依据。

本研究结果显示，两组手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示OLIF 术在手术时间方面并无优势，与张宇轩等[10]指出的OLIF 术手术时间短意见不一。考虑该结果与本研究OLIF 术还联合后路经皮椎弓根钉棒内固定治疗，增加手术切口及操作，使其手术时间延长有关[11-12]。另外，国内学者还发现[13]，OLIF 术在腰大肌与髂血管的间隙行手术操作，无需处理椎体后方骨性结构及韧带组织，使术中出血量及手术损伤减少。本研究中，OLIF 组术中出血量、术后下床时间均低于PLIF组也初步证实OLIF术创伤小于PLIF术，患者术后恢复更快。此外，还有学者提出[14]，PLIF 术需对腰背肌、周围韧带广泛剥离，而易干扰硬膜囊及神经根，并破坏脊柱后柱结构，使术后神经支配缺失、继发性脊柱不稳等并发症增多。但本研究发现，两组术后近期并发症均为暂时性，在12 周内得到缓解，在24 周内也未发生融合器下降等并发症。说明OLIF 术及PLIF 术均有良好安全性，PLIF 术虽然创伤更大，但并未造成严重后遗症。还有学者对OLIF 术的安全性提出质疑[15]，指出OLIF 在操作过程中需注意大血管，避免大出血，术中也易损伤交感神经链及生殖股神经，严重影响术后恢复。然而，本研究中均未发现此类并发症，也提示OLIF 术具有一定安全性。OLIF 术临床实际操作时，虽然可通过天然间隙绕开腰椎后路组织，避免腰椎后方结构破坏及椎管内组织损伤，但应注意避开大血管及交感神经、股神经，减少不良事件发生风险；而融合器下沉与骨质疏松及早期负重相关，围术期应予以骨密度监测，术后避免过早、过重的负重训练，是减少相关并发症的关键。

除上述结论外，本研究还发现，两组术后VAS 评分、ODI 指数均较术前降低，并随术后时间延长较低。研究表明，OLIF 术与PLIF 术能有效缓解患者疼痛症状，解除功能障碍状态，治疗效果显著[16]。然而，OLIF 组术后早期VAS评分、ODI 指数低于PLIF 组，术后12 周与PLIF 组一致。再次证实，OLIF 术创伤小，患者术后恢复更快。不仅如此，OLIF 组术后1 周及术后12 周椎间隙、椎间孔高度增加值均大于PLIF 组，提示OLIF 术在恢复椎体间高度方面更具有优势，于远期脊柱稳定更有利[17]。推测其原因为：OLIF 术利用天然间隙建立手术通道，能使用较大的融合器，增加椎体间隙高度[18]。但本研究纳入样本主要为L4-5节段手术的轻度腰椎滑脱患者，对于重度腰椎滑脱、多节段退行性腰椎疾病，OLIF 术与PLIF 术的疗效还需另做探讨。

综上所述，OLIF 术及PLIF 术均能缓解退行性腰椎疾病临床症状，且并发症较轻，OLIF 术在术后恢复方面更具优势，还能促进椎体间高度恢复，但适用范围不及PLIF 术，临床应结合实际情况选择合适术式。