生物多糖胶液预防冻结肩关节镜松解术后再粘连的疗效观察

陈孙裕 肖展豪 王建坤

冻结肩是以肩关节囊粘连为特点的疾病，主要表现为肩关节疼痛，活动受限。冻结肩发病时间比较长，夜间疼痛明显，影响睡眠质量，较其他疾病更容易引发焦虑、抑郁等[1]。冻结肩的临床治疗目的是为了有效缓解疼痛、早期恢复关节功能。关节镜微创松解手术是治疗冻结肩的有效手段，能获得满意的疗效，但术后继发性粘连是关节镜术后的常见并发症[2-3]，且恢复较为困难，需要外科干预及长时间康复治疗[4]。因此，如何防止肩关节术后的再粘连是我们需要关注的重点问题，本研究采用关节镜松解手术结合生物多糖胶液冲洗治疗冻结肩，对比研究生物多糖胶液对术后肩关节活动度、功能评分及疼痛的影响，评价临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经过厦门大学附属福州市第二医院医学伦理委员会同意（2016020），研究对象均签署知情同意书。于2016 年3 月至2018 年11 月，共收治冻结肩患者68例，病程5～10 个月，平均病程7.1 个月，属于冻结期。采用信封法将患者随机分组，分为观察组（使用生物多糖胶液）及对照组（未使用药物），每组各34 例，两组基本资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表1）。

表1 两组患者的一般临床资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①肩关节活动受限，出现静息疼、夜间痛，影响睡眠；②肩关节MRI 检查显示肩关节肩袖间隙关节囊增厚，喙突下脂肪三角闭合[5]；③所有病例经5～6 个月以上保守治疗，无效后予以手术；④由同一组医生进行手术；⑤术后由同一康复师指导功能锻炼；⑥同一随访人员，由患者填写评分表。

排除标准：①肩关节骨性关节炎患者；②合并严重心脑血管疾病或神经系统疾病；③合并甲状腺功能异常、糖尿病、颈椎病等疾病；④合并肩袖撕裂、肩关节脱位；⑤肱骨近端骨折；⑥类风湿性关节炎患者；⑦肩关节周围感染；⑧拒绝接受本项研究，或无法遵从康复计划者。

1.3 手术方法

所有患者采用侧卧位，手术均在全麻气管插管及臂丛麻联合麻醉下进行，麻醉成功后，常规消毒铺巾，肩关节外展45°，前屈15°牵引，建立肩关节前、后及前外侧入路，探查肩峰下关节及肩关节腔，可见关节腔狭窄，关节内滑膜充血，肩胛下肌周围粘连明显（见图1A），同时注意排除有无肩袖、盂唇损伤。采用射频刀及刨削刀清理肩袖间隙，松解肩胛下肌周围粘连组织（见图1B），切断喙肱韧带，360°松解关节囊（见图1C）[6]。进入肩峰下间隙，清理肩峰下滑囊，若有肩峰撞击，适度肩峰成形，进一步检查肩袖表面，若合并肩袖损伤则进行病例剔除。松牵引带，全范围活动肩关节，注意避免暴力松解。完毕后，再次进入盂肱间隙，射频刀止血，观察组穿入穿刺针，将生物多糖冲洗胶液（术泰舒，贵州金玖生物技术有限公司生产，批准文号：黔食药监械准字2010 第2640060 号）100 mL 打入盂肱关节内冲洗（见图1D），活动肩关节后缝合皮肤切口，对照组止血后直接缝合皮肤切口。

图1 A.镜下探查；B.射频刀清理；C.360°松解；D.注入生物多糖胶液

1.4 术后处理

术后即刻开始被动前屈、外展及内外旋活动，在可以忍受的疼痛范围内，牵拉肩关节到各方向的最大限度，每天2组，每组10 次，活动后冰敷10 min。术后1 d 开始下床进行肩关节主动与被动训练，如爬墙训练、钟摆练习等，每天3～5 组，每组10 次。

1.5 评价指标

观察患者术后伤口恢复情况，有无感染、过敏反应。所有患者术前、术后6 个月时进行疼痛视觉模拟量表（visual analog scale，VAS）评分，美国肩肘外科协会（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）评分，美国加州大学洛杉矶分校（University of California，Los Angeles，UCLA）肩关节评分。VAS 评分总分10 分，得分越高，疼痛越明显，7～10 分为重度，4～6 分为中度，0～3 分为轻度，0 分表示无痛。ASES 评分包括疼痛（50%）和生活功能（50%）两部分，总分100 分，分数越高，肩关节功能越好。UCLA评分包括患者疼痛、功能活动、肩关节活动度、肌力及满意度方面，共35 分：≥28 分被认为是满意，＜28 分被认为不满意。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件对数据进行统计学分析。性别分布采用检验，连续变量如VAS 评分、ASES 评分、肩关节活动度、年龄、术前病程等以均数±标准差表示，同组术前、术后比较采用配对t 检验，组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有纳入观察病例均获得门诊随访，随访时间6～9 个月，平均为7.3 个月。术前VAS 评分、ASES 评分及UCLA评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表2，分组具有可比性。冻结肩患者均行关节镜松解手术，手术时间0.5～1.0 h，平均为0.8 h；术中出血量5～10 mL，平均为7mL；住院时间3～5 d，平均4 d。术后伤口愈合良好，未出现感染、过敏反应、神经损伤、继发性关节脱位等并发症。

通过术前、术后6 个月对比研究发现，观察组VAS 评分由术前（8.1±0.5）分下降至（0.9±0.4）分（t=65.564，P＜0.05），对照组由术前（8.3±0.4）分下降至（1.0±0.2）分（t=95.183，P＜0.05）。观察组ASES 评分由术前（55.4±4.5）分改善为（93.3±2.6）分（t=42.522，P＜0.05），对照组ASES评分由术前（57.1±4.2）分改善为（82.5±3.1）分（t=28.372，P＜0.05）。观察组UCLA 评分由术前（13.5±2.2）分改善为（30.3±1.6）分（t=36.012，P＜0.05），对照组UCLA 评分由术前（12.9±2.4）分改善为（27.4±2.1）分（t=26.514，P＜0.05），两组数据术前、术后比较差异有统计学意义。术后6 个月，两组VAS 评分比较，差异无统计学意义（t=-1.304，P＞0.05），观察组ASES评分优于对照组，差异有统计学意义（t=15.565，P＜0.05）。观察组UCLA 评分优于对照组，差异有统计意义（t=6.405，P＜0.05），见表2。

表2 不同时间点两组患者肩关节VAS 评分、ASES 评分及UCLA评分比较（，分）

表2 不同时间点两组患者肩关节VAS 评分、ASES 评分及UCLA评分比较（，分）

3 讨论

冻结肩是运动医学门诊的常见病，多见于中老年人群，其病程迁延，呈自限性。关节镜下表现为肩关节内炎性改变、关节囊纤维化、关节间隙变小，病变部位主要集中在旋转间隙及喙肱韧带。冻结肩的治疗方法有多种，包括保守治疗和外科手术，但康复训练是治疗的重点，患肢功能的恢复离不开锻炼。对于急性期患者，主要给予消炎镇痛药物对症治疗，并指导进行适当的功能康复，避免关节粘连。而肩关节疼痛明显，关节活动明显受限者，可采用激素注射、关节囊液压扩张、体外冲击波、麻醉下手法松解等多种方法进行治疗，虽然这些方法能一定程度缓解症状，但远期疗效较差，部分患者出现再粘连，并存留一定的功能受限[7-11]。关节镜是目前治疗冻结肩的主要手术方法，通过关节镜直视下对受干扰的结构进行精准松解，可以有效地缩短患者病痛时间，极大改善关节功能，尤其是对顽固性肩关节僵硬病例效果显著。关节再粘连是关节镜术后最常见的并发症，达10%左右[12]，这种继发性粘连无自愈性，治疗更为困难，往往需要物理治疗或手术治疗干预。目前，对于术后继发性粘连的临床治疗方面研究较少，Preston 等[13]采用高强度拉伸治疗，术后肩关节粘连获得良好得临床疗效，对于无效者建议采用更为广泛的关节镜下松解或者开放手术松解。

防粘连材料的应用能够减少手术后的粘连，这些材料应具有良好的生物相容性，可降解，无毒副作用。目前，临床报道应用于肩关节手术的防粘连材料有高分子聚乳酸、壳多糖、透明质酸钠等，临床报道效果显著[14-16]。生物多糖胶液主要成分为羧甲基纤维素，在体内可以完全吸收降解，与机体有良好的生物相容性，用于手术部位及组织创面的冲洗，在组织间形成生物屏障，保护正常组织的生物学活性，减少创面渗出，促进组织修复，从而起到预防粘连的作用，在临床上主要应用于外科、骨科、妇产科及腔镜手术等领域[17-19]，但预防关节粘连的报道较少。贺倩芸等[20]将生物多糖胶液应用于踝关节骨折患者，术后功能评分及关节活动度改善，在踝关节粘连预防中的效果明显。术后疼痛、再粘连是影响肩关节术后康复的关键，本研究的特色之处在于采用关节镜松解结合生物多糖胶液冲洗治疗冻结肩，通过对比，结果显示生物多糖胶液冲洗组的术后早期可以有效缓解疼痛，虽然术后6 个月两组数据疼痛无明显差异，但关节活动度及功能评分较对照组均有明显改善，说明关节镜松解术中采用生物多糖胶液冲洗，能够防止再粘连，有利于肩关节术后功能活动的恢复。Ranalletta 等[3]中长期随访发现，冻结肩松解术后6 个月内临床观察数据发生变化，而6 个月以后数据相对稳定，无显著意义。因此，本研究未进一步做长期随访研究。

总之，关节镜松解术作为一种有效治疗手段，目前较为广泛地应用于冻结肩松解治疗，能够有效缩短病程，减轻病痛。为防止术后出现再粘连，本研究在松解手术的基础上结合使用生物多糖胶液冲洗，其效果显著，能有效提高术后的肩关节功能，防止关节再粘连。该方案创伤小，直视下精准操作，术中应用防止粘连生物多糖胶液，减少术后并发症，值得临床应用。本研究为探索性临床研究，样本数偏小，对于生物多糖胶液的应用还需进一步行大样本临床长期随访研究。