血栓弹力图指导外科手术输血：系统评价和Meta分析*

杨功勋 高然 羊政

血栓弹力图（Thromboelastography，TEG），是一种快速检测凝血全貌的体外诊断技术。血细胞、血小板和纤维蛋白在凝血过程中会形成三维网状结构，TEG通过监测该过程中的血液粘弹性变化，输出相关的图形和参数，对凝血因子、血小板和纤维蛋白原等进行全面评估[1]。外科手术经常会遇到大量的输血问题，因此，临床医生的一个重要目标就是优化血液成分的使用。近年来，研究发现如果存在血小板功能障碍、凝血因子功能异常，或纤维蛋白过度溶解，则TEG可以用于指导临床医生选择合适的输血策略。本文通过Meta分析对TEG指导外科手术中输血的有效性和安全性进行系统评价。

材料与方法

1 检 索策 略 在PubMed、Web of Science、ScienceDirect等数据库检索1960年1月～2020年7月公开发表的TEG指导外科手术输血的相关文献。英文检索词：“Thrombelastography”OR“TEG”AND“randomized controlled trial”OR“RCT”。

2 纳入标准和排除标准

2.1 纳入标准：公开发表的英文文献；临床研究；研究病历为外科手术病例；试验组和对照组为对比普通输血和TEG指导输血。

2.2 排除标准：重复发表的文献；综述、病案报告；文献资料缺失，无法提取。

3 文献筛选和质量评价 设置两名评价员分别独立进行文献筛选、提取数据、评价文献质量、严格按照纳入标准和排除标准交叉核对，若出现分歧，则咨询第三方意见，经小组讨论研究后做出判断。随机对照试验采用Cochrane手册提供的方法进行质量评价。评价过程中隐藏作者姓名、作者单位、期刊名称等相关信息，以避免评价员的主观因素影响相关结果。

4 统计学方处理 采用Rev Manager 5.3软件对所提取的数据进行分析。各研究间异质性检验采用Q检验及I2检验，若P＜0.05或I2＞50%，则表明各研究间存在较大异质性，采用随机效应模型进行Meta分析；反之，则表明各研究间无显著异质性，采用固定效应模型进行Meta分析。连续变量，表示方法为均数差（mean difference，MD）及其95%置信区间（confidence interval，CI）；二分类变量，表示方法为相对危险度（risk ratio，RR）及其95%CI。

结 果

1 检索结果 最初从PubMed、Web of Science、ScienceDirect分别检索出文献246篇、358篇、128篇，按照纳入和排除标准，可能符合纳入标准的文献有10篇[2-11]。阅读全文后8篇[2-9]共863例患者纳入本研究，试验组366例，对照组497例。纳入文献的特征见表1。

表1 纳入文献的一般特征

2 文献质量评价 最终纳入8篇文献，均获得完整的全文。所有文献应用统计方法科学合理，各分组间具有可比性，数据无缺失，均可提取。Cochrane手册评价结果见图1。

图1 纳入随机对照试验的质量评价

3 Meta分析结果

3.1 红细胞输注率：共7个研究提到了试验组和对照组关于红细胞输注率的改善，试验组335例，对照组461例。结果显示，两组差异无显著性意义[RR=0.71，95%CI（0.50，1.00），P=0.05]，见图2。

图2 TEG指导输血与常规输血对围手术期红细胞输注率的影响

3.2 血小板输注率：共7个研究提到了试验组和对照组关于血小板输注率的改善，试验组352例，对照组485例。结果显示，试验组指导的输血治疗对于减少血小板的输注率优于对照组，差异有显著性意义[RR=0.65，95%CI（0.45，0.95），P=0.02]，见图3。

图3 TEG指导输血与常规输血对围手术期血小板输注率的影响

3.3 新鲜冷冻血浆输注率：共7个研究提到了试验组和对照组关于新鲜冷冻血浆（FFP）输注率的改善，试验组351例，对照组483例。结果显示，试验组指导的输血治疗对于减少FFP的输注率优于对照组，差异有显著性意义[RR=0.38，95%CI（0.26，0.56），P＜0.00001]，见图4。

图4 TEG指导输血策略与常规输血对围手术期新鲜冷冻血浆输注率的影响

3.4 术后再次出血发生率：共4个研究提到了试验组和对照组关于术后出血发生率的改善，试验组210例，对照组208例。结果显示，试验组指导的输血治疗对于减少术后再次出血的效果优于对照组，差异有显著性意义[RR=0.44，95%CI（0.24，0.79），P=0.006]，见图5。

图5 TEG指导输血策略与常规输血对术后再次出血发生率的影响

3.5 术后死亡率：共4个研究比较了术后死亡率，试验组165例，对照组162例。结果显示，两组差异无显著性意义[RR=0.57，95%CI（0.33，0.99），P=0.05]，见图6。

图6 TEG指导输血策略与常规输血对术后死亡率的影响

讨 论

本文讨论的外科手术主要集中在肝脏手术和心外科手术，因为他们都可能会导致大量失血。TEG最开始的临床应用之一就是基于肝移植的止血监测[12]，术后出血也是心脏外科手术常见的并发症，与手术相关的大量失血也已被证明是直接导致患者死亡的诱因[13]。

血液对人体内部的平衡至关重要，它可以提供足够的氧气和营养，同时还能代谢消除二氧化碳[14]。血液中的凝血物质能使血小板凝集，形成血栓，起到止血作用，而抗凝血物质又有防止血栓形成的作用。这种独特的血液特性在很大程度上就取决于凝血物质和抗凝血物质之间的动态平衡。在外科手术中，多次输血、静脉输液等因素会打破这种平衡，凝血因子消耗（持续失血）、患者体温过低以及血钙过低等因素，如果未及时得到控制，则可能会使患者情况进一步复杂化，最终导致死亡[15,16]。目前常规的血液测试评估，在急性大出血的情况下测试时间长，无法评估某些凝血因子（如因子ⅩⅢ）、血小板功能和纤维蛋白溶解系统的活性，无法提供凝血全貌的监测[17]。TEG主要通过监测凝血时间（R值）、凝血速率（Angle值）、血块强度（MA值）、血块稳定度（LY30）等参数来反映血块形成的动力学、血块强度、凝血成分间的相互作用、血小板功能和纤维蛋白溶解等信息。相比之下，TEG可以监测全血的粘弹性，可以动态评估正在形成的血凝块，从纤维蛋白形成到血块强化和血块溶解[18]。RUGERI等[19]研究发现TEG可以用于监测创伤患者体内早期的凝血变化，相关参数可以反映血小板功能，TEG具有监测凝血过程中各个部分（包括纤维蛋白溶解）的优势。VEIGAS等[20]等系统评价了一些观察性研究后发现TEG的参数可以用来预测是否需要大量输血，以及预测死亡率。TEG指导的输血策略可以减少同种异体血液制品的使用以及因使用不当引起的并发症。总的来说，TEG可以监测凝血全貌，可以预测早期的输血需求，为临床医生的下一步操作提供指导，这对日益紧张的临床血液资源具有现实的社会效益和经济效益。

本文共纳入8篇文献，均为英文文献，从红细胞输注率，血小板输注率，新鲜冷冻血浆输注率，术后再次出血发生率，术后死亡率对比TEG组和常规组对外科手术围手术期输血策略的优劣。本文检索纳入了3篇证据等级较高的随机对照试验，相关结果可信度较高。

此次研究分析结果显示：（1）TEG指导外科手术围手术期输血策略可有效降低血小板输注率，这是由于对患者的需求基于更准确的指导而导致的对相关血液制品的使用减少，从而也相对减轻了血液制品使用的相关费用；（2）TEG指导外科手术围手术期输血策略可有效降低新鲜冷冻血浆的输注率；（3）TEG指导的输血策略可有效降低术后再次出血发生率。

今后TEG指导外科手术围手术期输血策略的随机对照临床研究需从以下几个方面进一步完善：扩大样本量；明确随机分配和隐蔽分组的方案；对于相关指标的考察更加全面。

综上所述，TEG指导外科手术围手术期输血策略可降低血小板和新鲜冷冻血浆的输注率，降低术后再次出血的发生率，但在红细胞的输注率和术后死亡率方面，未显示出显著优势。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突