重复外周磁刺激联合康复训练对脑卒中患者上下肢痉挛、运动功能的影响

王 超 牛德旺 吴文波

濮阳市安阳地区医院神经内五科 康复医学科，河南省安阳市 455000

脑卒中偏瘫患者痉挛状态表现为上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛，因此造成患者的上下肢运动功能严重衰退。磁刺激治疗因其创伤小、无痛等优点已广泛应用于临床神经治疗[1]。但重复外周磁刺激治疗肢体痉挛临床研究较少。本文对脑卒中患者实施重复外周磁刺激联合康复训练，旨在探讨对上下肢痉挛的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月—2019年6月本院收治的119例脑卒中偏瘫患者，根据随机数字表法将其分为2组，其中对照组59例，男30例，女29例；年龄48～66(57.06±5.22)岁；病程4～7(5.22±1.06)个月。研究组60例，男30例，女30例；年龄49～67(57.18±6.31)岁；病程4～8(5.30±1.24)个月。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。纳入标准：所有患者均符合脑卒中相关诊断标准[2]；病程>3个月；单侧偏瘫且首次发病；家属知情同意。排除标准：强直性脊柱炎者；近期注射肉毒素者；体内有金属物者。

1.2 方法 两组患者均实施降压、营养神经、抗血小板凝集等治疗，对照组实施康复训练措施，内容如下：(1)体位摆放：指导患者做抗痉挛模式的体位摆放；(2)关节主动运动：训练患者上下肢关节向各方向做最大范围的关节运动，当患者肌力达到3级时则予以阻力行抗阻训练；(3)牵伸训练：医护人员牵拉上下肢关节行前屈、外展、内收及内外旋等动作，牵拉时应保持最大关节活动范围，保持5s，继续牵拉，每个关节持续牵拉5次；(4)关节松动训练：医护人员行上下肢关节骨的分离及牵拉、左右滑动、旋转、关节往返运动。上述训练时间约30min，2次/d。研究组在对照组治疗基础上实施重复外周磁刺激治疗，采用磁刺激治疗仪(上海寰熙医疗器械有限公司，型号：LM-4000)最大脉冲磁场4T。上肢：充分暴露患侧上肢，确定肱二头肌中心肌腹并做标记，将磁刺激线圈对准此位置，设置频率20Hz，刺激3s，间歇6s，磁刺激强度以肌肉收缩为宜，10min/次，1次/d；下肢：磁刺激线圈对准腘窝，频率20Hz，刺激5min，结束后将磁刺激线圈对准腓骨头后部，频率、时间、刺激强度与上肢相同。两组均治疗1个月。

1.3 观察指标 (1)表面肌电图检查：采用加拿大Thought Technology SA7550表面肌电图仪测量患者治疗前后肘关节伸展时肱二头及踝背伸时腓肠肌的肌电值(IEMG)。(2)上下肢运动功能：采用上下肢Fugl-Meyer评分表(FMA)评价患者的上下肢功能，分数越高说明患者的上下肢运动功能越趋于正常[3]。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后肱二头肌、腓肠肌IEMG对比 治疗前两组患者的肱二头肌IEMG、腓肠肌IEMG值对比,差异无统计学意义(P>0.05),治疗后研究组均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后肱二头肌、腓肠肌IEMG对比

2.2 两组患者上下肢FMA评分对比 两组患者治疗前上下肢FMA评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)；而治疗后研究组均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者上下肢FMA评分对比分)

3 讨论

脑卒中多引起患者出现上运动神经元损伤，而肌肉痉挛则是上运动神经元损伤的表现，患者表现为肌张力增高伴有腱反射亢进，其中以上肢屈肘肌痉挛及下肢踝跖屈肌痉挛最为常见。对于肌肉痉挛的治疗主要在于纠正异常运动模式，促进主动肌的收缩，抑制拮抗肌的挛缩。

重复外周磁刺激是一种新型治疗措施，因其无痛、无创的特点而广泛应用于临床治疗中，主要通过线圈所产生的磁场诱发感应电流，使轴突产生动作电位，促使肌肉组织兴奋。此外，重复外周磁刺激作用部位较深、范围广泛，无电流高密度区，因此患者在治疗过程中并不会产生不适感[4]。目前临床已有研究报道称重复外周磁刺激可降低患者肌张力，改善痉挛状态，马明等[5]研究发现，重复外周磁刺激可改善偏瘫患者的肌张力，促进上肢功能恢复。本文结果显示，治疗后研究组患者的肱二头肌IEMG及腓肠肌IEMG显著低于对照组，提示重复外周磁刺激可显著降低脑卒中患者踝跖屈肌及屈肘肌的痉挛状态。笔者分析认为，脑卒中所引起的肢体痉挛并不是单纯的肢体障碍，而是与患者本身的本体感觉输入密切相关。有研究指出[6-7]，机体的牵张反射活动受到本体感觉通路的影响，而本体感觉输入的缺失可致痉挛发生，因此增强患者的本体感觉输入对抑制痉挛具有积极作用。屈肘肌及踝跖屈肌在重复外周磁刺激及被动屈伸训练下，可产生有节律的收缩、运动，机械感受器得到兴奋而刺激本体感觉的输入。此外，通过磁刺激作用可以直接刺激外周运动神经纤维，使电信号传导至本体感觉传入神经，在丘脑皮层的介导下使初级运动皮质(M1区)的兴奋性增加，进而改善肌肉痉挛状态。

本文结果还发现，治疗后研究组患者的上下肢FMA评分高于对照组，主要原因是重复外周磁刺激治疗可降低患者屈肘肌及踝跖屈肌的痉挛程度，改善肌张力，促使关节活动范围趋于正常化，提高关节的运动能力，增加自主活动能力；在磁刺激过程中对神经肌肉予以间断性刺激可使关节产生周期性收缩，极大程度地改善患者的平衡能力，使其在行走过程中减少跌倒的风险；重复外周磁刺激对脑卒中患者的产生的本体感觉输入有利于增加运动学习脑皮质的可塑性，提高患者的运动学习能力，进而可提高其肢体运动功能。

综上所述，重复外周磁刺激联合康复训练可显著降低脑卒中偏瘫患者屈肘肌及踝跖屈肌的痉挛状态，改善上下肢运动功能。本研究不足之处在于重复外周磁刺激作用于脊髓通路的机制并未明确，因此临床仍需为克服不足之处进行进一步研究。