重症监护病房高频接触表面环境清洁卫生质量评价方法探讨

陶胜茹，杨 涛，余广超，余浩辉

(暨南大学附属第一医院 1. 医院感染控制办公室； 2. 神经外科； 3. 临床检验中心，广东 广州 510630)

医院感染会增加患者的痛苦，延长住院时间，增加住院费用，同时也是引起患者死亡的一个重要原因。环境污染是引起医院感染的重要危险因素之一，近年来医院物体表面清洁消毒在医院感染控制中的地位与作用越来越被重视[1]。重症监护病房(intensive care unit, ICU)是医院感染高发科室，保证ICU环境清洁卫生质量，对控制医院感染具有重要意义。目前大多数医疗机构采用荧光标记法对环境清洁卫生质量进行监测，但荧光标记法仅监测是否进行环境清洁消毒，无法对环境表面细菌进行定量分析，本研究采用荧光标记法和微生物法相结合的方法，对ICU高频接触物体表面的环境清洁卫生质量进行评价，评判荧光标记法对环境清洁卫生质量监测的准确性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取某院ICU共2个单元：综合ICU和呼吸科ICU。ICU的高频接触物体表面即床栏、床边桌、呼叫按钮、床边监护仪调节按钮、病历夹、床旁听诊器、床旁呼吸机表面、门把手共8个部位。

1.2 环境清洁质量监测方法

1.2.1 荧光标记 荧光标记笔和荧光手电筒由上海利康消毒高科技有限公司提供。自2017年第3季度—2019年第2季度每季度最后一个月末随机选择某日，在保洁员不知情的状态下标记监测点，用荧光笔划“⊕”符号，24 h后使用荧光手电筒检查标记是否清除。“⊕”符号消失为合格,“⊕”符号存在则为不合格。

1.2.2 微生物法 使用一次性棉签进行棉拭子采样，培养基由该院检验科配制。自2017年第3季度—2019年第2季度每季度最后一个月，对ICU高频接触表面的8个部位于清洁后2 h进行采样，采样后及时进行细菌培养并鉴定。

1.2.2.1 采样方法 根据《医院消毒卫生标准(GB 15982—2012)》的规定，采样面积：被采表面<100 cm2，取全部表面；被采表面≥100 cm2，取100 cm2。采样方法：(1)规则物体表面：用5 cm×5 cm灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次，并随之转动采样棉拭子，连续采样4个规格板面积，剪去操作者手接触部位，将棉拭子投入10 mL 采样液的试管内，立即送检。(2)门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体采样。

1.2.2.2 检测方法 将采样管充分震荡后，取不同稀释倍数的洗脱液1.0 mL接种平皿，将冷至40～45℃的熔化营养琼脂培养基每皿倾注15～20 mL，(36±1)℃恒温箱培养48 h，计数菌落数，分离致病性微生物。

1.2.2.3 结果计算方法 细菌总数(CFU/cm2)=平均每皿菌落数×稀释倍数/采样面积(cm2)。ICU环境物体表面菌落数标准参照《医院消毒卫生标准》：≤5.0 CFU/cm2，判定为合格。

1.3 统计学方法 应用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，主要采用描述性统计方法。

2 结果

2.1 荧光标记监测结果 每季度对科室高频接触表面进行荧光标记，2017年第3季度—2019年第2季度共进行8次，监测结果显示，呼吸科ICU荧光标记清除合格率为41.62%，综合ICU荧光标记清除合格率为71.45%。见表1。

表1 呼吸ICU和综合ICU高频接触表面荧光标记监测结果

2.2 微生物法监测结果 2017年第3季度—2019年第2季度，每季度对 ICU 高频接触表面的8个部位进行微生物法采样，采样后进行细菌培养，检测结果显示，呼吸科ICU微生物法检测合格率为42.27%～47.75%，总合格率为45.58%；综合ICU微生物法检测合格率为41.75%～47.52%，总合格率为45.18%。见表2。

表2 呼吸ICU和综合ICU高频接触表面微生物学监测结果

2.3 两种方法监测结果比较 以微生物法监测结果为基准，每季度荧光标记法监测结果与微生物法相比较，计算两种监测方法合格率的差值。呼吸科ICU荧光标记法合格率随时间逐渐增高，2017年第3季度最低，比微生物法低28.42%，2019年第1季度最高，比微生物法高24.90%；综合ICU荧光标记法合格率均高于微生物法，两种方法合格率差值为2.86%～44.66%。见表3。

表3 呼吸ICU和综合ICU荧光标记法与微生物法监测合格率比较(%)

3 讨论

医院感染的三个要素是传染源、传播途径和易感人群，医院感染的传播途径有空气和飞沫传播、接触传播、水源或食物污染、生物媒介传播等，其中最常见的是接触传播[2]。接触传播包括直接接触传播和间接接触传播，其中间接接触传播为医院感染的主要传播方式。间接接触传播是指间接接触被污染的物品所造成的传播，如接触被污染的床栏、呼叫按钮、监护仪、输液泵和医务人员手等。因此，临近患者诊疗区域的手高频接触的环境表面，可能充当医院内病原体的储藏库，并通过医务人员手直接或间接地导致医院内传播[3]。间接接触传播可以通过严格清洁消毒、切断传播途径等方式减少其发生。ICU是医院感染的高发科室，研究[4]发现，ICU患者医院感染发病率为5.7%～38.6%，高于临床普通科室。ICU环境造成的感染是医院感染的重要途径之一，环境中的细菌超过消毒卫生标准的菌量极易导致患者发生医院感染，加重患者病情，影响预后。ICU的床面、桌面及工作人员的工作服在清洁消毒后使用4 h内即被检出与住院患者相同的病原菌[5]。医院环境物体表面的致病微生物阳性率比空气及消毒剂检出的阳性率高[6]。高频接触表面指被患者和医务人员手频繁接触的环境表面，如床栏、床边桌、呼叫按钮、监护仪、微泵、床帘、门把手、计算机等[7]。高频接触物体具有在临床工作中使用频率高、直接与医务工作者接触、医院环境内广泛存在的特点，大大增加传播病原体、交叉污染的可能性。病房环境污染是引起医院感染的重要危险因素之一，污染的环境表面在多种医源性病原体的传播中起着重要作用，高频接触表面是病房环境污染的重中之重[8-9]。评价ICU高频接触表面的清洁质量，保证ICU高频接触表面的染菌量符合医院感染控制要求，切断医院感染的传播途径，具有重要的临床实践意义。

2016年发布的《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》[7]规定，医疗机构应对环境清洁卫生质量进行检测，检测方法包括目测法、化学法(包括荧光标记法、荧光粉剂法和ATP法)和微生物法。目测法是通过检查者的视觉感官评价清洁质量，受检查者的主观影响较大，不能客观反映清洁质量，基本不能作为评价环境清洁质量的标准。荧光标记是有计划的标记在尚未清洁消毒的物品、环境表面，以指示是否被清洁人员有效清除，计算有效的荧光标记清除率，考核环境清洁工作质量。荧光标记法已普遍用于环境清洁质量的评价，但各研究显示荧光标记法的合格率结果并不一致。Carling等[10]采用荧光标记法对3所医院157间病房的终末消毒质量考核，结果显示这3所医院环境经终末清洁后，荧光标记的有效清除率为42%～56%。罗盛鸿等[11]采用荧光胶剂对高频接触物体表面的清洁质量进行调查，总清除率为81.3%，其中ICU的清除率为84.9%。ATP 法记录监测表面的相对光单位值(RLU)，考核环境表面清洁工作质量。ATP生物荧光技术在英国、美国等国家已广泛用于医院环境卫生质量的考核[12-14]。Chan等[15]研究显示，采用ATP生物荧光检测法进行监测可改善胸外ICU和内科ICU的清洁水平，合格率由43.9%提高至88.1%，医院感染发病率减少了49.7%。蒋雪松等[16]采用ATP生物荧光检测法对重症医学科环境清洁质量进行干预，干预前、后ICU物体表面清洁合格率由61.2%提高至90.0%，从而验证了ATP生物荧光法能提高ICU环境清洁合格率。ATP生物荧光检测法能够为环境清洁质量检测提供定量数据，结果可迅速获得，但检测所需的设备和试剂昂贵，且其他环境因素可以影响ATP读数的高低，与微生物法一致性差，因此在医疗机构使用并不普遍。采用微生物法对环境和物体表面的细菌进行鉴别，并可以分析病原体的来源。微生物法是环境清洁评估的“金标准”。

本研究中使用微生物法对ICU环境高频接触表面进行监测，综合ICU合格率为45.18%，呼吸科ICU合格率为45.58%。以微生物法监测结果作为评价标准，自2017年第3季度至2019年第2季度，每季度荧光标记监测结果与微生物法检测结果相比较：呼吸科ICU荧光标记法合格率有高有低，总体逐渐增高，2017年第3季度最低，较微生物法低28.42%，2019年第1季度最高，较微生物法高24.90%；综合ICU荧光标记结果合格率均高于微生物法合格率，两种方法合格率之间差值波动于2.86%～44.66%。呼吸科ICU荧光标记法检测结果逐渐升高，不排除科室管理者加强环境清洁消毒管理的可能性。荧光标记法目前已普遍用于环境清洁质量的评价，此方法可以监测环境清洁消毒的作用，作为环境清洁质量的标准，但无法对环境表面细菌进行定量分析，本研究采用环境清洁评估的“金标准”—微生物法作为环境清洁质量的基底数据，将荧光标记法监测结果与微生物法监测结果相比较，评价荧光标记法对高频接触表面环境清洁质量评价的准确性。从汇总结果来看，荧光标记法合格率普遍高于微生物法合格率，且差值不定，最高差值可达到44.66%，因此日常可以荧光标记法作为环境清洁质量的评价标准，但要明确荧光标记法所监测的结果与实际情况有出入，合格率普遍高于实际情况。

评价ICU高频接触物体表面清洁的质量，保证ICU高频接触表面的含菌量符合医院感染控制要求，尤其重要。荧光标记法可以作为环境卫生清洁质量的评估标准，但需结合微生物法监测才能做到更准确，更有意义。