Stanford A型主动脉夹层术后VAP危险因素

王 珂，乔 博，李 峰，何发明，王 伟，赵俊娅，张 阳

(河南省胸科医院 1. 感染防控科； 2. 心血管外科； 3. 心外重症监护病房； 4. 医学检验科，河南 郑州 450008)

Stanford A型主动脉夹层是心血管外科疾病中常见的危重急症，是指夹层仅累及升主动脉或同时累及升、弓、降主动脉的疾病。已有研究[1]表明A型主动脉夹层术后常出现呼吸功能不全、急性肺损伤等，是常见的第二并发症。本研究对2019年1—12月某院行急性A型主动脉夹层手术的患者术后出现呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)相关危险因素进行分析，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2019年1—12月在河南省胸科医院行Stanford A型主动脉夹层手术的患者，其中发生VAP的患者为VAP组，非VAP组以年龄(±5岁)和性别(构成比相同)1∶3进行匹配。纳入标准：手术方式均为孙氏手术的Stanford A型主动脉夹层患者，手术成功，术后仅发生VAP或未发生感染的患者。排除标准：发生VAP以外其他部位感染的病例，除VAP以外混合有其他部位感染的病例和术后自动出院、死亡的患者。

1.2 诊断方法 VAP诊断符合《医院感染诊断标准(试行)》《重症监护病房医院感染预防与控制规范》和《急症诊疗机构医院感染监测定义和特定感染类型的标准》，患者的标本包括血、痰、肺泡灌洗液。根据是否发生VAP分为VAP组和非VAP组。

1.3 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析，定量资料采用均数±标准差描述，采用t检验进行比较分析，定性资料采用构成比(%)描述，采用χ2进行比较分析。采用logistic多因素回归分析Stanford A型主动脉夹层患者术后VAP的独立危险因素。P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 2019年1—12月河南省胸科医院行Stanford A型主动脉夹层手术的患者共161例。161例Stanford A型主动脉夹层患者发生VAP 28例次，感染例次率17.39%；呼吸机使用日数734 d，VAP日感染率38.14‰。按照纳入标准共选取112例患者，分别为28例VAP组和84例非VAP组；其中男性81例，女性31例。

2.2 Stanford A型主动脉夹层手术患者发生VAP的单因素分析 112例Stanford A型主动脉夹层手术患者术后重症监护病房(ICU)住院日数为1 246 d，呼吸机使用总日数为551 d(13 224 h)，平均每例患者呼吸机使用日数为4.92 d(118 h)。单因素分析结果显示，VAP组患者深低温停循环时间、术后呼吸机使用时间、奥美拉唑使用日数、肌酐水平均高于非VAP组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；VAP组患者术后重度低氧血症、术后肾功能衰竭比率均高于非VAP组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 Stanford A型主动脉夹层手术患者发生VAP的单因素分析

2.3 Stanford A型主动脉夹层手术患者发生VAP的多因素分析 Stanford A型主动脉夹层手术患者术后发生VAP的logistic多因素回归分析结果显示，术后呼吸机使用时间、术后重度低氧血症、血肌酐水平和使用连续性肾替代治疗(CRRT)为Stanford A型主动脉夹层患者术后发生VAP的独立危险因素，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 Stanford A型主动脉夹层手术患者发生VAP的多因素分析

2.4 VAP组与非VAP组感染指标的ROC曲线分析 对28例术后发生VAP患者的感染相关指标进行ROC曲线分析，血中性粒细胞曲线下面积最低(0.60)，诊断价值较低。血白细胞、降钙素原(PCT)和体温ROC曲线下面积>0.7，有一定的诊断价值。当体温为38.5℃时，诊断灵敏度为61.1%，特异度为73.2%。血PCT为4.83时诊断灵敏度为72.2%，特异度为82.1%。血白细胞计数为20.9×109/L时诊断灵敏度为83.3%，特异度为58.9%。见表3、图1。

表3 VAP感染相关指标曲线下面积比较

图1 VAP组与非VAP组感染相关指标ROC曲线图

2.5 VAP患者的病原体分布 28份阳性微生物标本中血标本10份、下呼吸道标本18份。共检出32株病原体，分别为肺炎克雷伯菌23株，铜绿假单胞菌6株，鲍曼不动杆菌1株，曲霉菌2株。肺炎克雷伯菌所占比率最高(71.88%)，其中22株为耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)；检出1株耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(CRPA)；未检出耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)。

3 讨论

A型主动脉夹层是目前临床常见的一种极为凶险的主动脉疾病[3]，术后VAP发病率达43.1%[4]。本研究Stanford A型主动脉夹层术后VAP发病率17.39%，略高于尚蔚等[5]对本疾病医院感染发病率的研究。在VAP危险因素的单因素分析中，不同BMI、手术时间、术前高血压史患者的VAP发病率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；不同术后呼吸机使用时间、深低温停循环时间、奥美拉唑使用时长、术后重度低氧血症、血肌酐水平、术后肾衰竭患者的VAP发病率比较，差异有统计学意义(均P<0.05)。而logistic多因素回归分析中术后呼吸机使用时间、重度低氧血症、血肌酐与CRRT应用为VAP发生的独立危险因素，与相关文献[6]研究结果一致。

VAP组患者呼吸机使用时间长于非VAP组患者呼吸机使用时间[7]。由于 Stanford A型主动脉夹层患者血管病变范围广、手术时间长、深低温停循环时间长，致系统炎症反应程度高，术后急性肺损伤、呼吸功能不全是常见的并发症[1]，以上因素将进一步增加呼吸机的使用时间，使术后出现VAP的机会增加。

本研究中161例Stanford A型主动脉夹层患者术后15例(9.31%)发生重度低氧血症，重度低氧血症亦增加气管插管时间[8]、ICU停留时间及住院时间，增加了患者的院内病死率。有报道指出，主动脉夹层患者术后发生低氧血症的概率高达50%[9]，对患者其他器官功能及手术效果都将造成不利影响，从而给患者预后带来严重影响[10]。医务人员可通过加强患者术前、术中和术后多种肺保护措施预防低氧血症的发生。

由于应激性溃疡防治药物对胃内酸碱度的影响，因此应激性溃疡防治药物可能对VAP发病的影响也一直是研究人员关注的课题。Herzig等[11]为研究酸抑制剂的使用与HAP的关系，开展了一项大型药物流行病学队列研究，纳入了63 878例患者，总体上看，酸抑制剂的使用可使HAP发病风险增加30%。因此VAP组患者较非VAP组患者奥美拉唑使用时间也显著延长，考虑到VAP的危害性，在应激性溃疡的防治过程中，医生应权衡应激性溃疡与VAP发生的风险，进行综合判断与选择。

研究[9]表明，术前内生肌酐清除率不足是术后重度低氧血症发生的独立危险因素，其机制可能与参与了A型夹层患者体内的全身炎症反应有关。同时急性肾衰竭是急性主动脉夹层术后主要且严重的并发症，孙氏手术的复杂性常导致体外循环时间>180 min，直接导致肾小管功能损伤和急性肾功能下降[12]。肾功能异常患者肾的代谢功能受损，导致血液中肌酐等含氮物质升高，而各种含氮物质参与了全身炎症反应，间接加重了患者肺损伤，导致术后重度低氧血症的出现。

VAP早期诊断及采取治疗措施有利于改善Stanford A型主幼脉夹层患者的预后。血中性粒细胞不建议作为早期诊断参考的指标，血白细胞、PCT和术后体温的升高ROC曲线下面积为0.7～0.8，对术后VAP的诊断有一定的价值。但 Stanford A型主动脉夹层患者手术时间长、体外循环时间长等因素对患者的影响较大，全身炎症反应较重，因此还要结合患者的影像学、全身症状等综合判断患者是否诊断为VAP。

在VAP的病原学分布中，以肺炎克雷伯菌所占比例最高(23株，71.88%)，且该病原体中有22株为CRKP，患者发生耐碳青霉烯类阴性菌感染后,可供治疗使用的抗菌药物选择极少，病死率增高[13]。VAP感染病原体多为耐药菌[14]，导致临床治疗效果往往不理想，对患者的生命质量造成严重威胁。

综上所述，呼吸机使用时间、重度低氧血症、肌酐与CRRT为Stanford A型主动脉夹层术后发生VAP的独立预测危险因素，对于有以上高危因素的患者，可以采取VAP集束化干预措施[15]，降低VAP发生风险。本研究也存在一定的不足，VAP的集束化防控措施执行对VAP发生的影响未在本研究之内，下一步的研究中将对VAP的防控措施，及干预前后VAP的发生进一步研究探讨。