《中医杂志》2018年发表的中医药随机对照试验质量评价

龙德怀，刘子豪，李 享，刘红旭

随着中医药科研水平的提高，中医药临床研究类文章发表数量呈快速增长趋势，越来越多的临床研究类文章报告为随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)。1996年，CONSORT声明作为一个RCT报告规范在国际上首次提出[1]，以CONSORT为主要评价指标的中医药RCT质量评价类文章陆续出现。李峙宝等[2]对《北京中医药杂志》2014年发表的RCT文章进行质量评价，发现90%以上的RCT文章描述了入选标准、排除标准、基线资料可比性、干预措施、统计学方法等，随机化方法、不良事件的描述率不高，样本量预估、分配隐藏、随机实施、盲法等描述量为2篇或3篇。闵婕等[3]研究发现《中国循证医学杂志》在2001年—2008年发表的中医药RCT报告质量高于该课题组前期对13种中医药期刊在1999年—2004年发表的RCT文章质量，中医药RCT研究的报告质量在逐年提高，《中医杂志》是中医药领域具有代表性的杂志之一。本研究根据CONSORT声明、Jadad量表、中医药特色和补充指标对《中医杂志》2018年发表的RCT文章进行质量评价，以期给作者、读者的RCT文章研究方法学提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 按照国际Cochrane协作网工作手册检索指南纳入RCT文章[4]。计算机检索中国知网全文数据库(China national knowledge infrastructure，CNKI)，获取《中医杂志》2018年间发表的所有中文文章。

1.2 检索策略 在CNKI高级检索条目里输入“期刊-中医杂志”和“年份-2018年”两个筛选项，将所有文章摘要导入NoteExpress_v2.5软件中，逐篇进行筛选，筛选出临床研究类文章，下载全文，逐篇翻阅，筛选出RCT文章。文献检索、筛选由两名研究人员分别独立完成，分歧之处讨论解决。

1.3 评价指标 ①CONSORT声明修订版评价文章的报告质量，包括研究背景、纳入标准、排除标准、治疗措施、试验目的、结局评价、样本含量计算、随机化方法、分配隐藏、盲法、统计学方法、流程图、不良事件等22条。②Jadad评分量表。评价文献的内在真实性，由随机化、盲法、随访组成，每部分按标准划分为0～2分，总分为0～5分。0～2分为低质量研究，3～5分为高质量研究。③中医药特色和补充指标。

2 结 果

2.1 文献基本情况 2018年《中医杂志》共发表临床研究文章75篇，其中RCT文章60篇(80.0%)。

2.2 常见疾病种类 2018年《中医杂志》发表的临床研究60篇RCT文章涉及疾病14种，包括心脑血管疾病(12篇)、消化系统(含肝胆系统)(9篇)、呼吸系统疾病(9篇)、代谢内分泌疾病(6篇)、神经系统疾病(5篇)、运动系统疾病(5篇)、肿瘤(3篇)、妇科系统疾病(3篇)、皮肤系统疾病(3篇)、泌尿系统疾病(1篇)、男科疾病(1篇)、眼科疾病(1篇)、手足口病(1篇)、蛇咬伤(1篇)等。

2.3 中医药干预措施类型 2018年《中医杂志》发表的临床研究60篇RCT文章涉及中医药干预措施主要有9种，包括中医中药联合其他疗法(17篇)、中成药(16篇)、中药汤剂(14篇)、针刺疗法(5篇)、穴位贴敷疗法(3篇)、艾灸疗法(2篇)、推拿按摩疗法(1篇)、穴位注射疗法(1篇)、足浴疗法(1篇)。

2.4 CONSORT声明描述情况 摘要、前言等CONSORT项报告率为100%；60篇(100.0%)描述了随机方法，其中采用了随机数字表52篇，随机信封3篇，计算机伪随机及中央随机系统设计各2篇，顺序抽签随机1篇；随机实施方法、分配隐藏、盲法、样本量计算描述率高低不等。详见表1。

表1 CONSORT声明描述情况 (n=60) 单位：篇(%)

(续表)

2.5 Jadad量表评分 60篇(100.0%)描述了Jadad量表评分，其中低质量研究45篇，高质量研究15篇；1篇1分，44篇2分，5篇3分，8篇4分，2篇5分。0～2分45篇，3～5分15篇。Jadad总评分为(2.43±0.87)分。评价指标情况详见表2。

表2 Jadad量表测评情况(n=60) 单位：篇

2.6 中医药特色和补充指标 伦理审批、知情同意、中医证型等项的描述率不等。详见表3。

表3 中医药特色及补充指标评价RCT的报告质量 单位：篇(%)

3 讨 论

3.1 CONSORT声明应用情况分析 本研究RCT文章都提了随机化方法及随机序列产生方法，其中2篇对随机实施过程进行了具体描述，占比很低。可见，RCT不仅要描述随机方法，还要对随机的具体实施过程进行详细描述，确保“随机化”得到落实。盲法指研究者、受试对象或评价者不知道受试对象被分在试验组还是对照组，从而消除期望偏倚，尤其适用于以主观性评价指标为主的研究。本研究盲法描述率为16.7%，可能与中药制剂难以采用模拟剂相关，故不易对病人实施盲法[5]。分配隐藏能有效避免选择性偏倚，增强组间可比性。试验药品由与试验无关的专人看管是临床中常用的分配隐藏法，当受试者符合纳入和排除标准时，由专人按顺序发给受试者药品。本研究有10篇RCT文章描述了该项，占16.7%，远远低于国外水平[6]。样本量预估是研究得出可靠性结论的重要条件，其要考虑研究中试验组和对照组干预效应差异的大小、试验精确度和试验对象依从性3个要素[7]。本研究纳入的RCT文章都描述了样本量的具体数值，仅2篇(3.3%)详细报告了样本量预估的计算方法。没有科学的样本量预估难以保证研究结论的可信度，难以真实反映研究的总体效应。受试者随访不仅可以观察受试者整个过程中疗效变化，还可以随时记录不良事件发生情况。本研究中文献均简要提及了治疗、观察和随访各阶段情况，但很少有文章记录整个过程的脱落病例数量，也没有流程图。如果小样本临床试验脱落病例超过样本量的20%，试验结果的可靠性和真实性将受到影响。因此，研究人员要制定合理的纳排标准，记录研究过程的脱落病例数量，并根据意向性治疗分析得出最后结论，增加试验的可靠性[8-9]。本研究中，34篇(56.7%)RCT试验关注了不良事件问题，但具体结果及处理措施没有详细描述。

3.2 Jadad评分分析 Jadad评分以描述随机化、盲法、脱落情况为基础，可量化试验本身固有偏倚的可能性，是公认简易的文献质量评价方法[10]。根据对纳入的60篇中医药RCT文章Jadad评分结果进行分析，发现大部分研究属Jadad评分低质量；60篇RCT在随机化方法描述方面，基本都是2分，其中44篇2分的低质量研究，没有1篇提及盲法或脱落情况；凡是提及盲法或者描述脱落情况的研究都在3分以上。可见，大多数RCT研究都提及了随机方法，而盲法和病例脱落的描述则是短板，短板几乎成了研究高治疗、低质量的决定性因素。盲法和病例脱落分析方面之所以不高，盲法在上文已经叙述，病例脱落分析应该不难完成，但占比率很低，原因可能有以下几方面：研究过程没有病例脱落情况，而疏于提及；或者有少数研究把脱落的病例直接忽略，重新纳入新病例补缺；或者已将脱落病例纳入分析，但未在文中提及。

3.3 中医药特色指标 随着“中西医并重”提出，中医药发展逐渐走上了标准化道路，其中对中医药哲学理念的提倡尤为重视。辨证论治和整体观念是中医学的核心特征，现代中医药临床RCT研究是否具有中医药特色，关键要看有没有中医药特色思想。本研究中39篇(65.0%)文章在纳入标准里描述了中医证型入组要求，21篇(35.0%)文章在疗效结局评价中纳入了中医证候疗效指标，而以包含某种证型为篇名的文献很少。可见，中医药RCT中辨证分型占比较中医证候疗效指标高，二者占比仍有较大提升空间。其原因可能有以下几方面：其一，从医生角度，一部分RCT研究仅仅是为了从书面上符合这种趋势要求而纳入证型研究，但在实际研究过程中，则容易忽略。其二，从疾病角度，一些研究对于证型的分辨与否不重要或不明确。其三，从治疗方式角度，如针刺研究，以经络辨证为主，脏腑辨证为辅，而其他一些疗法，如推拿按摩、耳针、穴位贴敷等，对于证型的要求则较为宽泛，或者在实践过程中有所分辨，但没有反映在文献中。本研究发现越来越多的RCT研究注重中医辨证分型及证候疗效评价，但多为主观性评定，缺乏客观量化标准，这可能也是科研文章中证候研究被忽略的原因之一。干预措施质控标准仅3篇(5.0%)。质控标准化是RCT可重复性的重要基础，是中医药RCT质量控制源头，其可从中药品质、研究参与人员准入标准以及整个研究过程监管等方面去把关。中药品质则需要药源尽量来自道地药材产地，以保证中药药性的纯正性；研究参与人员需要达到一定资历，针对研究进行统一培训；监管人员需要对研究全程进行把关，确保研究高质量完成。中医药RCT模拟剂的目的在于保证盲法实施。本研究模拟剂仅6篇(10.0%)，占比偏低。中药复方直接源于生药，因其色、香、味、剂型等特点，难以实施盲法。近年来，随着制药生产技术的提高，采用模拟剂施盲的中医药RCT越来越多，这也是提升中医药RCT研究质量的重要保障[11-12]。中医药提倡在继承的基础上发展，在经典中寻源，找到理论支撑，再联系临床实践，再回到经典中去，无疑是中医药发展的一条重要途径。本研究有25篇(41.7%)RCT研究引用了经典原文，比率不算低，但很少有文献能描述清楚经典原文与所研究临床问题之间的渊源关系和科学意义。

3.4 补充指标 近年来，随着对《赫尔辛基宣言》及临床试验伦理问题的关注，临床试验合法性及受试者权益逐渐被重视。伦理审批是获得参与人员及受试者认可的前提条件；告知受试者及家属研究内容、获益情况及潜在不良反应，能更好地得到受试者及其家属配合。本研究中29篇(48.3%)文章提及伦理审批，49篇(81.7%)提及了知情同意，占比看似不低，但在以人为本的法治社会，研究中这两项均不可或缺。本研究中仅有2篇(3.3%)文章进行了临床试验注册的报告，占比很低。国际医学期刊编辑委员会要求所有临床试验论文在发表之前必须进行国际注册，无论从伦理方面，还是在科学性方面，临床试验的国际注册都有其合理性和必要性[13]，其可以一定程度避免选择性结局报告偏倚。本研究有9篇(15.0%)文章是多中心试验，占比偏低。大样本多中心RCT是循证医学所提供的最佳证据，有条件时应开展多中心RCT研究。文章致谢方面，本研究没有一篇文章提及，致谢看似与研究无直接关系，但从侧面却能反映研究人员的分工组成，也能一定程度反映研究人员的研究态度，而这些都是保证试验顺利完成的重要因素。

3.5 研究局限性 本研究仅对《中医杂志》2018年发表的临床RCT进行了质量评价，缺乏与其他中医药杂志的横向比较研究，缺乏与其自身在时间跨度内的纵向比较研究。因此，本研究只能在较短时间跨度内具有代表性，且只能在一定程度上反映2018年国内中医药临床RCT试验的质量情况。本研究缺乏对文献作者单位及基金支持级别分析，这两项也能在一定程度上间接反应RCT试验的质量情况。上述提及的各类评价指标，都为大家所熟悉，但对于中医药研究质量的评价不限于此。完全可以结合中医药的特色和优势，补充以社会学定性研究为代表的新方法，完善传统证据评价和分级体系[14-15]。

本研究采用CONSORT声明修订版、Jadad量表、中医药特色及补充指标对《中医杂志》2018年间发表的中医药RCT文章进行质量评价。本研究RCT占比相对较高，多项评价指标达到了100%，伦理审批、知情同意、随机化实施、盲法、干预措施质控标准、样本含量计算、流程图、试验注册、致谢等方面有待进一步提高。伦理审批、知情同意和志谢三项能体现中医药研究“以人为本”的人文精神，体现中医药更注重“人”特性，也能把“整体观”落实到研究不同层次。同时，中医药发展还要注重“技”的精湛性，因此，在随机化实施、盲法、样本含量计算等方法学方面要做得更为精细，以体现中医药研究“与时俱进”的科学精神。