中国中老年居民教育程度与失能发生：社会参与的中介作用

彭顺壮，付茜茜，冯星淋

(北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系，北京 100191)

随着老龄化进程加快，我国已是世界上老年人口最多的国家，截至2018年底，我国60岁及以上人口约2.49亿，占总人口的17.9%[1]。我国老年人整体健康状况不容乐观，失能是评价健康的重要维度之一，据统计，失能、半失能老年人约4 063万，占老年人口的18.3%[2]，老年失能问题已引起广泛关注。既往研究表明，年龄是失能的主要危险因素之一，且失能水平随年龄的增长而升高，但失能并不仅局限于老年人群[3-4]，中年人群的失能问题也应受到一定重视。

国内外大量流行病学研究表明，不同人群的失能发生风险有所不同。教育程度较低的人群失能发生的可能性明显较高[5-7]，积极参与社会活动的人群失能发生风险较低[8-9]。本文利用追踪数据研究社会参与在教育程度与失能发生关联中的中介作用，旨在以社会参与的视角来阐述不同教育程度人群的失能发生水平存在差异的现象(图1)。

ADL,activities of daily living.图1 教育程度、社会参与与失能关联的概念框架Figure 1 Framework of the potential mediating effect of social participation in the association between education and ADL disability

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据来源于中国健康与养老追踪调查(China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS)，该调查是一项旨在收集代表中国45岁及以上人群数据的高质量全国调查，每2～3年追踪一次。目前2011、2013、2015和2018年调查数据已向学术界公布。CHARLS的调查样本框为我国的28个省、自治区、直辖市的150个县，450个社区(村)。时至2018年，其调查样本为1.24万户家庭中的1.9万名受访者。

本研究结合2015年及2018年追踪数据中45岁及以上的中老年居民数据进行分析。为保证数据结构的时序性，教育程度、社会参与以及其他协变量采用2015年数据进行测量，而结局变量(失能)则根据2018年数据进行测量。数据样本筛选过程如图2所示，最终共有11 359名受访者纳入分析。

1.2 失能评价(2018年数据)

日常生活能力是社会调查中常用的个人独立生活能力评价指标[10]。本研究采用2018年CHARLS调查数据中的中老年人日常生活能力来构建失能指标。调查问卷中共包含6项日常生活能力，分别为穿衣服、吃饭、洗澡、上下床、上厕所及控制大小便，每项以能否独立完成为标准进行计分：0分=独立(问卷选项为1或2)，1分=依赖(问卷选项为3或4)，总分为6分，0分表示完全自理，1～6分表示失能[11]。

1.3 社会参与(2015年数据)

以2015年调查数据中的“您过去一个月是否进行了下列社交活动？”这一问题定义“社会参与”。所纳入的社交活动包括：(1)串门、跟朋友交往，(2)打麻将、下棋、打牌、去社区活动室，(3)向与您不住在一起的亲人、朋友或者邻居提供帮助，(4)跳舞、健身、练气功等，(5)参加社团组织活动，(6)志愿者活动或者慈善活动，(7)照顾与您不住在一起的病人或残疾人，(8)上学或者参加培训课程；每项社交活动计为1分[12]。

1.4 教育程度及控制变量(2015年数据)

在2015年CHARLS调查问卷中，通过询问调查对象所获得的最高教育水平了解其教育程度，回答选项包括：未受过教育(文盲)；未读完小学，但能够读写；私塾；小学毕业；初中毕业；高中毕业；中专(包括中等师范学校、职业高中)毕业；大专毕业：大学本科毕业；硕士毕业；博士毕业。在数据整理分析阶段，根据其分布情况及不同教育程度人群的失能水平，将教育程度适当合并后分类为未受过教育(文盲)和受过教育(非文盲)。

此外，本研究还纳入其他控制变量，包括：年龄分组(岁)、性别(男性，女性)、婚姻状况(已婚/同居，其他)、吸烟史(是，否)、饮酒(是，否)、居住地(农村，城市)、经济水平(按年人均家庭生活支出分为5个水平)，医疗保险(城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险/新型农村合作医疗保险，其他医疗保险以及无医疗保险)。

ADL,activities of daily living.图2 研究样本筛选流程图Figure 2 Flowchart of sampling

1.5 统计学分析

采用STATA 13.0进行统计分析，检验水准α=0.05。应用卡方检验进行单因素分析比较，应用Logistic回归模型进行教育程度/社会参与和失能之间的多因素分析，并将控制变量纳入回归模型。中介效应分析采用KHB(The Karlson,Holm,and Breen)法，该方法可将总效应分解为直接效应和间接效应[13]。鉴于失能为二分类变量，运用Logit模型进行中介效应分析，并计算出社会参与的中介作用比例。

2 结果

2.1 研究人群基本特征

本研究共纳入11 359名45岁及以上的中老年人，其中未受过教育(文盲)者3 222人，占比28.4%。不同教育程度组的中老年人，其年龄、居住地、民族、婚姻状况、性别、医疗保险类型、经济水平、吸烟、饮酒、慢性疾病患病数量差异均有统计学意义(P<0.001)，未受过教育(文盲)的受访者失能发生率更高，达10.4%(表1)。

表1 不同教育程度中老年人群基本特征(2015年)Table 1 Basic characteristics of respondents by education (Year 2015)

2.2 研究人群的社会参与情况

未受过教育(文盲)者社会参与比例较低，仅为40.5%。8项社交活动中，跟朋友交往(34.1%)的比例最高，打麻将、下棋(18.1%)等次之，参加培训课程(0.6%)的比例最低。不同教育程度组中，各项社交活动的参与率差异均有统计学意义(P<0.001)，均表现为未受过教育(文盲)者参与比例更低(表2)。

表2 不同教育程度中老年人社会参与情况(2015年)Table 2 Social participation of respondents by education (Year 2015)

2.3 教育程度、社会参与与失能发生的关系

与受过教育的人群相比，未受过教育的受访者发生失能的可能性更高,调整后的比值比(adjusted odds ratio，aOR)为1.22(P=0.026)；参与社交活动的中老年人失能发生的风险明显降低(aOR=0.73，P<0.001)，见表3。

表3 教育程度、社会参与与失能发生之间的关联(Logistic回归)Table 3 Associations between education,social participation and ADL disability onset (Logistic regression)

2.4 社会参与的中介作用

中介效应分析表明，在文盲与失能发生的因果链之间，社会参与可起到中介作用(P<0.001)，且中介作用占比12.22%(表4)。

表4 社会参与的中介效应分析(KHB法)Table 4 The mediation role of social participation on the association between education and ADL disability onset (KHB method)

3 讨论

本研究利用追踪数据分析了教育程度对失能发生的影响，并探究了社会参与在两者之间的中介作用，结果发现，在控制了其他个人基本特征的情况下，与接受过教育的中老年人相比，未接受过教育的中老年人失能发生率明显较高，且社会参与在其中发挥中介作用，中介作用占比 12.22%，即社会参与可部分解释低教育水平对失能发生的不良影响。

既往研究均表明，不同失能水平的人群中存在教育程度差异[3,5,14-16]，但目前探究教育程度和失能发生的相关研究较少。一项研究表明，较高文化程度的人群失能发生的风险较低，与本研究结果一致[6]。教育经历大多是在个体的青年时期完成，与个体健康行为的形成和维持相关，是教育程度影响个体健康的重要途径之一[17]，但本研究结果显示，中老年文盲群体中吸烟及饮酒者的比例低于非文盲群体。此外，教育程度可通过社会心理因素影响个体健康[17-18]。既往研究表明，女性、城市居民、经济水平较高、教育程度较高的中老年人群参与社交活动更加积极[19]。本研究涉及的社会心理因素即为社会参与，结果表明，在控制性别、居住地、经济水平等因素后，受过教育的人群更倾向于参加社交活动，中介作用分析同样表明，教育程度影响失能发生的一个重要途径就是影响社会参与度。既往研究报道，社会资本，包括社会参与，可通过以下途径对个人不良健康结局起到缓冲作用[20]：首先，社会资本可通过互动交流的方式帮助个人获得卫生服务和健康相关信息，进而促进个人健康；其次，社会资本可使个人在家庭和社区中产生责任感，从而形成诸如减少吸烟、饮酒，健康饮食及运动等健康行为；最后，社会资本可通过营造互动和互信的社交环境，进而缓解个人的心理压力，促进心理健康。

《“健康中国2030”规划纲要》要求逐步缩小城乡、地区、人群间基本健康服务和健康水平的差异，实现全民健康覆盖，促进社会公平[21]。本研究结果显示，文盲者的失能发生风险是非文盲者的1.22倍，提示文化水平较低者是潜在的重点关注人群，因此针对低教育水平群体的健康干预措施势在必行。

《健康中国行动(2019—2030年)》的行动目标之一便是降低老年人群失能发生率[22]，并开展诸多健康促进行动，倡导老年群体多运动、多用脑、多参与社会交往是其中之一。本研究也证实，社会参与可作为中介变量，在失能发生的路径上起到中介作用，提示可通过鼓励中老年人多进行社交活动，积极投入晚年生活，促进身心健康，尽可能地保障老年人独立生活能力，实现健康老龄化。

本研究的局限性主要在于构建失能指标的日常活动能力存在一定程度的缺失，可能会对分析结果产生影响，但是因样本量较大，结果较为可靠。

综上所述，未受过教育的中老年人的失能发生风险较高，且社会参与在其失能过程中起到中介作用，政策制定者应多关注低文化水平者的健康状况，倡导社区活动中心的建立，为中老年人提供社交活动场所，并鼓励中老年人(尤其是文化程度较低者)积极参与社交活动，尽可能地保障中老年人独立生活能力，实现健康老龄化。