早期胃癌ESD术后实施基于时机理论的快速康复护理联合营养干预的临床实践

2021-06-22张丹丹刘登洋

循证护理 2021年6期

张丹丹，刘登洋，芦慧，张璐

江南大学附属医院，江苏 214000

胃癌是临床常见的一种恶性肿瘤，发病率和病死率较高，呈逐年上升趋势，位于恶性肿瘤之首[1]。目前,主要治疗方法是根治手术，其中内镜黏膜下剥离术(ESD)可以一次性剥离较大病变，剥离的病变可以提供完整的病理诊断资料，但由于手术难度较大，会导致病人术后康复效果不佳，并发症多，严重影响病人的健康和预后。有研究显示，采用护理干预可以减少术后并发症，改善病人预后[2]。随着医学理念的变革，一些现代护理模式应运而生。加速康复外科理念应用于胃癌病人，该护理模式可以减少病人术后并发症，缩短住院时间，有利于病人预后[3]。Yoshida等[4]提出的基于疾病不同阶段进行护理的时机理论，是根据病人病情进展阶段分为疾病发生和诊断期、稳定期、出院准备期、调整期及适用期。疾病发生和诊断期、稳定期发生在急诊照护阶段,出院准备期发生在康复病房,调整期和适用期发生在回归家庭和社区。有研究显示，时机理论已经成功应用于急性心肌梗死和脑卒中等的干预护理中,且疗效显著[3]。本研究通过探索基于时机理论的快速康复护理联合营养干预对早期胃癌病人ESD术后疼痛、焦虑及胃肠道功能的影响，旨在为临床护理提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2019年12月我院128例行ESD术治疗的早期胃癌病人，采用随机数字表法分为观察组与对照组，各64例。其中观察组男34例，女30例；年龄38～81(56.21±6.47)岁;对照组男33例，女31例，年龄39～83(55.93±7.80)岁。两组病人的性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①年龄>18岁；②术前确诊为胃癌。排除标准：①术前接受化疗、放疗治疗；②精神疾病病人。所有家属均签订知情同意书。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

给予术后常规护理：禁食禁饮24 h，等到出血好转后给予半流质食物，禁止剧烈运动，严密观察病人病情变化，密切观察病人并发症发生情况，加强预防。嘱病人按时用药；出院时嘱病人补充营养，注意休息，定期到医院复诊。

1.2.2 观察组

给予基于时机理论的快速康复护理联合营养干预。病人麻醉清醒后，帮助病人取侧卧位；术后第1天指导病人在床上翻身，并活动四肢；第2天督促病人下床活动；第3天指导病人逐渐下床运动。保证病人有足够的活动量，给予病人情感关怀和社会支持，医护人员在病人出院前需制定并执行可行的康复方案，发现问题及时进行调整。

1.2.2.1 快速康复护理

干预病人疾病诊断期和稳定期，每次干预20 min，干预2次或3次，小组成员为病人进行一对一讲解健康手册，为病人进行个体化指导，包括康复实践等。院外干预由护士和社区医护人员采用电话随访和家庭随访的方式进行讲解和指导。①诊断期:给予病人精神和情感安慰。建立良好的医患关系，指导家属为病人普及疾病知识、治疗方法和预后；指导病人多活动、注意饮食、疏导病人的心理情绪。②稳定期：从病人决定手术至术后病情稳定，该期给予病人术后健康技能和康复指导、给予情感关怀和社会支持。术前3 d指导病人进行肺功能锻炼，如爬楼梯等；指导病人有效咳嗽。术前正常饮食和休息，指导病人术前6 h禁食、2 h禁水。手术麻醉前选择性地给病人留置胃肠营养管和导尿管；注意术中保暖和术后止痛；监测病人术后伤口的疼痛状况，术后给予早期肠内营养，术后24 h为病人应激期，闻及肠鸣音后可泵入氯化钠肠内营养液，保证传送速度20～30 mL/h，采用37 ℃恒温刺激胃肠蠕动。密切注意病人是否出现腹胀、恶心。当病人的并发症减轻时，可以把营养液过渡到肠内营养混悬液，起始剂量为500 mL，随后根据实际情况进行调整。

1.2.2.2 肠内营养护理

①鼻腔管护理：保证鼻腔管通畅。由于管道的置入会使病人感到不适，所以要加强看护。护理人员认真做好检查导管的深度和固定工作。②心理护理：病人会出现恐慌和压抑情绪，此时需要给予病人关心和情绪安慰，为病人讲解早期肠内营养灌注的方式和优点，解除病人的不良情绪，增加病人的自信心，调动病人的积极性。③病情和并发症护理：护理人员仔细观察是否有相应的并发症。一旦病人出现异常，应及时调整泵入速度或告知主治医生，采取有效的治疗措施。护士要坚持无菌原则，减轻病人的心理负担，发现病人有不适应的情况，及时通知主治医生。④营养液温度：夏季可以直接输入营养液，冬季需要用热毛巾包裹营养液进行预热处理。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛

采用视觉模拟评分法(VAS)[5]于术后第1天和第3天对两组病人进行疼痛评定。总分0～10分，分值越高说明疼痛越严重。

1.3.2 焦虑

采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)[6]评价两组病人术前和术后第3天焦虑情况，量表共包含14个项目，每项0～4分，评分>14分为焦虑；7～14分为可能存在焦虑；<7分为无焦虑。

1.3.3 生活质量

采用生活质量评分表(SF-36)[7]评价病人的生活质量，共36题，包含生理功能、精神健康、躯体疼痛、情感职能、生理职能5个维度，36条目。评分越高，说明病人的生活质量越好。

1.3.4 胃肠功能

比较两组病人的胃肠功能恢复时间,胃肠功能恢复判定：排气、排便恢复，肠鸣音恢复，腹痛、腹胀、呕吐等症状消失。于术后第7天空腹采集外周静脉血进行生化营养指标测定，包括白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)及转铁蛋白(TFN)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 VAS评分及HAMA评分(见表1)

2.2 生活质量评分比较(见表2)

表2 两组病人干预前后生活质量评分比较单位：分

2.3 胃肠功能恢复时间及营养情况(见表3)

表3 两组病人胃肠功能恢复时间及营养情况比较

3 讨论

胃癌是临床常见的恶性肿瘤，发病率和死亡率较高，严重威胁着人们的生命安全。胃癌的致病因素非常复杂，与病人的饮食、生活习惯、环境因素密切相关。手术治疗胃癌可延长病人生存时间，但创伤性较大，病人术后康复较慢。ESD属于微创手术，可以一次性完整切除病变部位，且术后并发症发生率较低，创口较小，成功率高，提高了病人术后生活质量[8]。为保证病人术后康复，需要积极做好护理干预。快速康复外科是临床治疗中的关键部分，可以达到降低手术伤害，加速病人康复的效果[9]。时机理论强调了照顾者在病人患病不同阶段的特殊需求。在疾病发生及诊断期，为病人提供诊断、预后及治疗的信息需求。护士随时关注病人的情感需求。在稳定期,辅助病人日常活动和康复训练，并给予病人足够的指导、情感关怀和支持[10]。本研究将快速康复整合到时机理论框架下，并联合营养干预对胃癌病人实施综合护理，结果表明，治疗后观察组各维度生活质量评分均高于对照组；VAS评分和HAMA评分均小于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。说明基于时机理论的快速康复护理能缓解疼痛，缓解病人焦虑情绪，提升幸福感。究其原因，可能与以下几方面有关：①在病人充分镇痛时给予早期下床活动。有研究显示，病人的疼痛评分控制在4分内，能够提高病人下床活动的意向[11-12]。本研究两组病人的疼痛评分均低于4分，并且在24 h内下床活动，专业护士动态监测和评估病人的疼痛情况，增加了评估疼痛的主动性，从而实现达到预防和科学性的管理。②充分消除了病人的负面情绪。胃癌病人在确诊、治疗和术后恢复期间会承受很大的压力和焦虑、抑郁等负面情绪，疾病治疗期间的负面情绪可能会对病人治愈程度和生活质量造成严重的影响，引起一系列不良反应[13]。本研究通过术前个性化心理护理和健康指导，基于时机理论的快速康复护理联合营养干预，消除了病人的恐惧和焦虑情绪，降低了病人的生理应激反应，改善预后。③有效给予肠内营养。对胃癌术后病人给予肠内营养，能够保护胃肠道黏膜，刺激胃肠道神经内分泌系统，调节胃肠道功能，加快胃肠道功能恢复[14-15]。本研究结果显示，观察组胃肠功能恢复时间[(56.4±16.2)h]短于对照组[(92.6±15.5)h]，差异有统计学意义(P<0.05);干预后，两组病人的ALB和TFN水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但是两组病人PA水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明PA的敏感性较高。