心肌梗死后便秘病人排便体验的质性研究

孙闽闽，吴 娟，朱红英，李文霞

1.张家港市第一人民医院(苏州大学附属张家港医院),江苏215600；2.南通大学附属医院

急性心肌梗死(AMI)是冠心病的严重类型，近年来已成为影响公众健康的主要问题之一[1]。便秘是急性心肌梗死后最常见的并发症，有研究显示，40%～72%急性心肌梗死病人会发生便秘[2]，经皮冠状动脉介入术后便秘的发生率为38.3%[3]。便秘病人排便时过度屏气，腹内压急剧增高，反射性心率及冠状动脉血流量变化，可诱发心肌梗死其他的并发症，严重者可威胁病人生命[4]。梗死后心绞痛发生率为26.6%，其中40%～70%为病人排便时用力诱发，心血管疾病病人因便秘或排便困难导致心源性猝死率高达9.72%[5]。因此，预防心肌梗死后便秘的发生是心内科至关重要的护理问题之一。本研究通过对心肌梗死便秘病人进行半结构式访谈，了解病人的排便体验，探索影响病人排便的因素，为制定有针对性护理措施提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法，选择2020年4月—2020年6月入住张家港市第一人民医院心内科的住院病人为访谈对象。纳入标准：①心肌梗死病人诊断符合由欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会基金会(ACCF)、美国心脏协会 (AHA)和世界心脏联盟(WHF)一致通过的2018版定义的标准[6]。②便秘诊断符合罗马Ⅳ要求[7](必须包括以下2项或2项以上)：第一，>25%的时间排便感到费力；>25%的时间排便为干球粪或硬粪；>25%的时间排便有不尽感；>25%的时间排便有肛门直肠梗阻(或堵塞)感；>25%的时间排便需要手法辅助；每周自发排便<3次。第二，不用泻药时很少出现稀粪。第三，不符合肠易激综合征(irritable bowel synchome,IBS)的诊断标准。③年龄≥18岁。④住院时间≥24 h。⑤具有小学及以上文化程度，能准确表达自己的观点。⑥生命体征稳定，意识清楚，知情同意并自愿参与本研究。排除标准：①具有精神疾病史；②合并严重胃肠道、肝、肾器质性疾病；③患有恶性肿瘤极度衰弱病人；④访谈中途退出者。本访谈有1例病人因情绪和疾病因素退出研究。研究样本量以资料饱和为标准，即资料分析时不再有新的信息或内容呈现。共纳入10例病人，编号N1～N10。病人一般资料见表1。

表1 心肌梗死便秘病人一般资料

1.2 研究方法

采用质性研究中的现象学研究法为理论依据，探究心肌梗死病人发生便秘的原因，以增强对这一现象本质的理解。

1.2.1 成立课题小组

本小组成员包括硕士2名，在职研究生1名，专科护士2名，均为女性。由在职研究生(主管护师)1名负责研究设计、查阅文献、制定提纲、访谈实施及资料分析；心内科主任(副主任医师，硕士)1名，负责研究设计、同行评议；心内科护士长(副主任护师、专科护士)1名和心内科专科护士(主管护师)1名，负责研究设计、修订提纲、资料分析。以上成员均有5年以上心内科专科工作经历。另研究生(护师)1名，负责查阅文献、访谈实施、资料分析，从事护理科研超过5年，有2年心内科专科工作经历。团队成员均已接受质性研究方法的培训。

1.2.2 确立访谈提纲

通过系统回顾心肌梗死后便秘相关文献，包括病因分析、流行病学研究和目前采取的应对措施等，同时课题小组经讨论并结合专家意见后，拟订访谈提纲初版本。通过对2例病人进行预访谈后最终确定提纲，内容如下：①您以往的排便习惯是否正常？②本次发病多久以后开始出现排便习惯的改变？什么原因导致排便感受和以往不同？③您知道排便困难会给心肌梗死病人带来什么危害吗？疾病状态下知道排便时的注意事项吗？④发现自己排便困难的时候，您是如何处理这个问题的？感觉效果如何？⑤排便困难对您的饮食、睡眠等方面产生何影响？您当时的心情是怎么样的？⑥您期望获得什么样的治疗和帮助？

1.2.3 资料收集方法

根据拟定的提纲，在自然情景中进行面对面半结构式深入访谈。正式访谈前，研究者先作自我介绍，解释研究目标、依据、内容和流程，保证研究匿名进行，告知需对全过程进行录音，并签署知情同意书。访谈中仔细倾听和观察，对有价值的问题适当追问、反问，采用重复和回应等技巧，观察受访者的语气、面部表情和肢体动作等，并及时做好笔记。对提问顺序和方式做灵活调整，访谈时间为25～30 min,并根据实际情况决定访谈时间。访谈结束后24 h内将录音资料转化为文字，并将受访者出现的情绪和动作变化标注在相应位置。根据受访者的意愿及病情，访谈选择在自然、安静、不受外界干扰的环境，如为单人间则在病房内，如环境嘈杂则在病区所在示教室内进行。

1.2.4 资料分析方法

资料的分析与收集同步进行。结合现场笔记，并反复聆听录音，对原始文字资料进行提取和编码。由2名研究员采用Colaizzi 7步分析方法[8]分别进行资料的分析与整理：①反复、仔细阅读所收集的资料；②识别有意义的陈述；③对反复出现的观点进行构建/编码含义，但尽可能“悬置”自己已有的、与现象相关的预假设；④将编码后的观点汇集，形成主题雏形；⑤对每个雏形主题进行详细的描述，并可摘取和加入来自参与者的典型的原始陈述；⑥辨别和抽取出相似的观点，构建主题；⑦将所产生的主题结构返回给研究参与者，进行求证，避免研究者的偏见。最终形成93个编码，汇集整合成3个主题。主题覆盖绝大部分受访者排便困难的感受。

1.2.5 质量控制

访谈者为具有5年以上护理科研经验的2名护理人员，并在访谈前经过质性研究的培训。选取研究对象时充分考虑受访者的代表性，依据人口学特征，如不同性别、年龄、文化程度等。访谈开始时，与病人建立信任关系，制造轻松的访谈氛围，并将录音笔放在不易被察觉的位置，以减少病人的紧张、焦虑心理。访谈中不对受访者施加任何诱导或干预，研究者始终保持中立，对有疑问的地方及时向病人确认澄清。所有访谈录音，由1名研究者转换为文字叙述，再由另一名研究者核对访谈录音与转换文字记录。2名研究员分析资料出现分歧的地方，经小组讨论后达成一致意见；同时由团队成员进行同行评议，阅读资料和编码，查看其合理性，以减少研究偏差[9]。

2 结果

2.1 主题一：排便困难的多维度感知

2.1.1 生理感知

心肌梗死后心脏射血分数降低，心功能受损，全身供血减少，会出现不同程度的疲劳感及食欲减退。病人疾病的严重程度、复杂程度及存在的合并症均会影响病人的排便感受。N3：“这次发病后第3天开始大便不出来，感觉没有力气，不想吃东西”。N5：“我生病1年多，心功能越来越差(合并心力衰竭)，胃口也一直不好。这1年大便也一直不正常，经常便秘”。N8：“我得糖尿病好多年了，平常也会出现肚子胀并且几天不大便的情况，很难受”。N9：“你们给我发了很多治疗药物，吃了以后肠胃一直不舒服”。

2.1.2 行为感知

病人急性期被限制在床上或床边如厕，这是多数病人无法接受的地方，当需要卧床大便时，病人感到困难而无助。而因各种治疗的限制及对病房环境的不适应，病人原有的排便习惯被迫改变，亦会造成排便困难。N1：“我在家里大便都要用电动马桶温水冲洗的，只要出差在外面没法冲，我就觉得不舒服，医院也没这个条件啊”。N2：“让我在床上大便好难啊，出了好多汗，排便完根本起不来”。N10：“原先我每天早上定时要去大便的，可是住院以后乱套了，睡也睡不好，真的不习惯”。但访谈中也有病人对便秘从饮食、药物、腹部按摩及心理方面采取不同方式的应对，有的病人会对疾病过程进行总结反思，寻找改善便秘的经验。N5：“我知道有个像果冻一样的药(乳果糖)效果很好，要是开塞露也没办法解决便秘的话，我就会吃一包，效果很好”。N7：“工作压力和思想压力大了对大便会有影响，要学会调整心态(坦然)”。N9：“这几天定时喝水，吃了点香蕉，然后今天医生说可以下床走动了，就在床边走走，刚刚终于大便出来了(微笑)”。

2.1.3 心理感知

病人在情感和应对行为上表现出消极的态度，更有病人在排便困难时出于自尊心而不愿麻烦他人，逃避面对此问题。N2：“我真的不喜欢吃蔬菜、水果，香蕉都是你们告诉我要吃的，平时橙子1 d 1个都吃不完”。N5：“能自理就不想麻烦别人，不想老是要别人来帮我，不然真的对不起别人(内疚)”。同时由于疾病本身导致的躯体不适,病人担心疾病的预后，且急性期被限制于心内科重症监护室，往往会出现不同程度的情绪紊乱。N3：“大便不出的时候感到着急，越着急越大便不出来”。N8：“最近就一直放屁，但是不大便，整个人很烦躁。我又有糖尿病，胃又不好，都不知该怎么吃东西，对自己很生气，为什么会得这么多病(愤怒)”。

2.2 主题二：对排便困难的认知不足

2.2.1 缺乏自我管理的知识

部分病人对疾病认识不足，不知晓如何进行规范的自我管理来预防便秘，或对便秘持无所谓态度。本研究中5例病人部分知晓饮食知识，6例病人不知晓腹部按摩。N2：“我只知道在床上大便啊，其他不太清楚”。N6：“我就记得医生护士告诉我多吃蔬菜，少吃腌制食物，每天喝2杯水，大便不能用力”。N8：“其实有糖尿病本来应该控制饮食的，但我还是喜欢吃大鱼大肉,平时吃得油腻，不爱吃蔬菜”。

2.2.2 忽视排便困难的危害

由于心肌梗死发病突然，病情凶险，发病初期病人往往关注疾病本身的病因，而忽视了排便困难可能带来的严重危害。访谈的10例病人均不知晓便秘可对心肌梗死进展带来影响。N1：“老实说，我以前从没想过自己会得心肌梗死，当时就出冷汗，我以为自己是没休息好，平时也没有关注这个问题，更别说去关注大便对我产生什么影响”。N2：“大便对心肌梗死没有什么影响吧”。N5：“我不大清楚排便对心肌梗死的危害，平时也不看医学的信息，对疾病不大了解”。

2.3 主题三：期待多渠道的支持和帮助

2.3.1 期待医护人员的专业指导

病人觉得正是缺乏便秘防范管理知识才导致排便困难。因此，会依赖医护人员的专业指导。N1：“大便不出我觉得找护士医生解决更可靠”。N3：“护士和医生都很好，经常来告诉我注意事项,感到安心”。N9：“最好告诉我们要当心点什么，我都不知道原来平时吃的口味重也会有影响”。N10：“我想和医生护士多多探讨，我还是很愿意去了解的，别看我年纪大了，记性还是很好的”。

2.3.2 期待社会家庭的支持

因心内科重症监护室规章制度及疾病风险，病人往往感到恐慌与迷茫。因此，会渴望获得家人或朋友的安慰和鼓励。N7：“我本来就承担家里的很多事项，再加上这样，压力更大，真的需要和人聊天排解(叹气)”。N9：“就这么把我放在监护室里，我真希望有人来给我讲讲话，排解紧张的心理”。

3 讨论

3.1 正确认识疾病，树立积极信念

有研究表明，信念和心肌梗死病人决策延迟有关，信念越高,延迟时间越短[10]。医护人员应给予疾病相关知识、行为、方法的指导，帮助病人最大限度地发挥自我促进的作用[11]。心肌梗死病人早期需入住监护室，且需卧床1～3 d[4]，并在床上进行大小便，但多数病人无法理解床上如厕，并强制要求下床活动；或因自尊而不愿由他人协助大小便。此时应围绕病人自身的角度，引导其意识到不良行为的危害，激发病人改变行为的信念。通过调动病人参与改变生活方式的主观能动性，从饮食营养、健康责任、运动锻炼及压力管理等方面，制定实现目标和实施进度，来改善健康促进生活方式，增加病人的信心，提高生活质量[12]。

3.2 重视告知便秘对心肌梗死的危害

访谈的病人均未想过便秘也会引起严重并发症，也从未关注此方面信息。说明临床医护人员与病人的沟通内容存在缺失。因此，应重视为病人提供有关信息支持，了解病人真正需要的健康信息，使病人在早期急性期了解与排便有关的信息，以便采取自主预防或缓解便秘的措施，减少因信息缺失而产生的焦虑、恐惧等心理。例如早期通过发放图文手册、提供最新医学资讯等方式告知病人排便困难的原因及其可能引起的症状，并适当干预和预防便秘发生。同时及时了解并动态评估病人所接收的信息，与病人共同讨论便秘相关问题。

3.3 提供便秘自我管理相关的信息

入院初期通过评估病人对疾病知识的理解程度、知识水平等，采取不同方式预见性地制定有针对性的健康教育内容，使病人认识到自我管理的重要性。有研究表明，病人更依赖与饮食相关的治疗[13]。参照多项指南推荐，早期指导病人进食膳食纤维20～35 g/L,在心功能允许的情况下每天应饮水1.5～2.0 L[14-16]；指导每日定时排便，有便意时避免抑制排便；若无便意，可模拟排便动作，训练协调腹部和盆底肌肉，来恢复到正常排便模式[17]。在评估病人病情后，为病人制定活动计划，卧床期间指导腹部按摩、仰卧位直腿抬高运动，待可下床后，指导病人床旁坐位、站立、室内行走等活动[18]。

3.4 重视社会支持

病人担心用力大便出现不良后果，因而造成心理障碍，在一定程度上又加重了便秘。医护人员应遵循排便的生理过程，根据具体情况采取措施减轻或消除因便秘产生的心理障碍，如失眠、烦躁、多梦、抑郁等[19]。灵活调整探视时间，让家人陪伴与鼓励病人。有研究表明，照护者积极有效的应对，可使疾病向好的方面转归[20]；其次，便秘与主观认知及个人经验有关，相关病人有基于个人信仰的防范策略。因此，在病人排便时为其制造私密空间[21]，对其固有的习惯表示理解，减少病人因排便困难带来的羞耻感。对于便秘与精神心理症状并存的病人，据病情给予认知行为疗法、放松、催眠、正念干预等措施[22]。

4 小结

本研究对10例心肌梗死便秘病人进行深入访谈，获得了心肌梗死便秘病人的感受，了解了病人的生理、心理变化以及其对疾病恢复及生活产生的影响，通过探索心肌梗死后便秘的影响因素，为帮助病人正确面对心肌梗死，并减少便秘造成的心血管并发症提供了实证依据。护理人员针对便秘的健康教育，应包括症状管理及支持病人心肌梗死康复的策略，同时应基于病人已获得的知识来调整健康教育的方式和内容。护士应注重寻找病人的个人知识及心理感受来支持防护策略和解决方案。