腹腔镜下全子宫切除术对绝经期女性盆底功能的影响

姬利（河南科技大学第一附属医院妇科，河南 洛阳 471003）

子宫肌瘤、子宫内膜病变等临床上常见疾病对患者的身心健康造成了极大的影响，若治疗不及时，还会引起激发性贫血等不良症状［1］。临床上常见治疗方法为全子宫切除术，但该治疗方法会损害盆骨底的解剖和盆腔自主神经，造成盆底功能障碍等不良结局［2］。 近年来，腹腔镜技术开始广泛应用于妇产科领域。腹腔镜手术切口较小，可有效的避免术后切口出血、感染等并发症的发生。 有资料显示，将腹腔镜手术和全子宫切除术有机结合，可以在降低手术创伤的基础上达到子宫切除的目的［3］，但创伤小并不等于没有创伤，相比于传统的开腹手术，腹腔镜下全子宫切除术（TLH）的手术难度较大，面临着严峻的并发症考验［4］。因此，本研究致力于探讨TLH 对绝经期女性盆底功能的影响，为临床预防并发症的发生提供有效策略。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2016 年1 月～2018 年10 月收治的58 例子宫良性病变患者。纳入标准：（1）经超声、宫腔镜等确诊为子宫肌瘤、子宫腺肌症患者；（2）年龄45～60 岁，已婚已育已绝经；（3）患者知情同意，经医院医学伦理委员会批准。 排除标准：（1）肝、肾、心、肺严重障碍；（2）术前有盆底功能障碍或其他盆地疾病者；（3）术前有胃肠道疾病和消化道疾病。 随机数表法将患者分为观察组和对照组各29 例。观察组平均年龄50.00±3.46 岁；其中子宫肌瘤患者16 例、子宫腺肌症患者13 例。对照组平均年龄50.08±3.12 岁；其中子宫肌瘤症患者18 例、子宫腺肌症患者11 例。两组一般资料比较，无显著差异（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组采用常规开腹手术， 患者全麻，仰卧于手术台， 患者腹部消毒铺布， 在下腹部长约10～15cm 的切口中切除子宫及其附件， 随后进场常规的结扎和缝合。术前30min 和术后24～48h 内进行常规预防感染措施。 观察组患者采取腹腔镜下全子宫切除术。 患者全麻，对腹部皮肤等皮肤黏膜消毒，放举宫器，导尿。 于脐上两厘米处进行气腹穿刺，充入二氧化碳气体， 形成人工气腹， 气腹压力在12～14mmHg。 在腹腔镜照射下， 左右下腹对称位置作0.5cm 左右的穿刺孔，放置相应的手术器皿。 观察患者腹部、盆腔的具体情况，若有粘连，进行分离，显露出子宫和两侧组织，以超声刀切割两侧圆韧带和暖巢固有韧带、 剪开阔韧带前后叶和膀胱子宫腹膜反折，下推膀胱，以血管闭合器切割显露子宫血管，切开骶韧带和阴道壁，取出子宫。最后进行常规的清洗缝合。

1.3 临床观察指标 （1）围术期指标：观察两组患者的手术操作时间、手术出血量、手术后首次下床活动时间以及总的住院时间；（2）胃肠道功能指标：观察两组患者的肛门排气时间、排便时间以及术后首次进食时间；（3）盆底功能指标：观察并比较两组患者发生阴道顶端脱垂、压力性尿失禁、膀胱直肠膨出等盆底功能障碍发生率，并采用盆底障碍影响简易问卷7（PFIQ-7）从膀胱或尿道、大小肠或直肠、阴道或盆腔3 个项目了解盆底功能状况对患者生活质量的影响；（4）并发症，如肠梗阻、切口感染、阴道出血等并发症的发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 统计学软件处理数据。计数资料以例（百分率）表示，行连续性校正χ2检验；计量资料以表示，行 t 检验；P﹤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 两组手术操作时间比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。 观察组手术出血量、首次下床活动时间及住院时间均明显少（短）于对照组（P﹤0.05）。 见表 1。

表1 两组患者围术期指标比较()

表1 两组患者围术期指标比较()

住院时间（d）观察组对照组手术操作时间（min）手术出血量（ml）首次下床时间（d）t P 106.23±12.18 102.12±11.05 1.346 0.184 50.56±6.72 90.81±10.34 17.577 0.000 1.23±0.39 1.71±0.32 5.124 0.000 4.60±0.82 6.54±1.03 7.935 0.000

2.2 两组胃肠道功能指标比较 观察组肛门排气时间、首次排便时间及术后首次进食时间均明显早于对照组（P﹤0.05）。 见表 2。

表2 两组患者胃肠道功能指标比较()

表2 两组患者胃肠道功能指标比较()

（h） 排便时间（h） 术后首次进食时间（h）观察组对照组肛门排气时间t P 36.49±8.29 44.16±8.57 3.464 0.001 43.02±10.21 49.76±9.18 2.644 0.011 39.09±6.58 46.27±8.16 3.689 0.001

2.3 两组盆底功能指标比较 两组阴道顶端脱垂，压力性尿失禁和膀胱直肠膨出发生率比较，差异无统计学意义（P﹥0.05），但观察组 PFIQ-7 评分显著低于对照组（P﹤0.05）。 见表 3。

表3 两组患者盆底功能指标比较()

表3 两组患者盆底功能指标比较()

n 阴道顶端脱垂[n（%）]压力性尿失禁[n（%）]膀胱直肠膨出[n（%）] PFIQ-7 评分观察组对照组χ2/t P 29 29 2（6.89）4（13.79）0.250 0.617 3（10.34）5（17.24）0.180 0.671 1（3.45）3（10.34）0.269 0.604 13.26±4.73 15.95±5.28 2.044 0.046

2.4 两组并发症发生情况比较 两组患者并发症发生率比较，无显著差异（P﹥0.05）。 见表 4。

表4 两组并发症发生情况比较［n(%)］

3 讨论

本研究发现观察组的手术出血量、术后下床活动时间和住院时间均低于对照组，提示TLH 可降低患者的手术创伤，有利于患者术后身体各项技能恢复工作。 分析其原因可能是TLH 切口小，通过在显微情况下工作，避免了对于腹直肌和两侧宫旁组织等造成伤害，在一定程度上抑制了患者自身的炎症应激反应［5］，而且手术建立的人工气腹减少了手术出血量，进而使患者的机能恢复较为简单。 全子宫切除术由于在手术过程中直接改变了盆底的解剖结构和神经分布，影响了盆底其他器官，不可避免的造成女性盆底障碍，影响患者的术后恢复和正常生活［6］。 本研究显示两组阴道顶端脱垂，压力性尿失禁和膀胱直肠膨出的发生率比较，差异无统计学意义，但观察组PFIQ-7 评分显著低于对照组，提示TLH 对女性盆底功能仍存在一定的影响，但影响小于开腹手术。 葛伟平等［7］的研究也表明TLH 术式对患者盆底功能小于开腹术式，与本研究结果一致。且腹腔镜技术营造了更为清晰的视野，有效减少手术操作对于周围组织的伤害，减轻患者的盆底障碍。 TLH 的微创优点也减轻了手术操作对于患者造成的机械性刺激，对于患者术后倡导蠕动和胃肠道功能的恢复奠定了良好的基础［8］。但与葛伟平等［7］的研究不同的是，本研究中两组患者盆底功能障碍发生率对比无统计学意义，可能与样本量不足、临床资料收集有偏差等有关。TLH 只能在一定程度上减少对胃功能恢复、盆底功能的影响以及并发症的发生，而不能避免，推测原因可能主要与TLH 的手术难度、手术时间以及术者手术经验有关。 TLH 相比于开腹手术，难度更高，因此对于术者的手术经验要求更高，经验不足很容易产生神经损伤、腹壁血管损伤等问题。

综上所述，TLH 的临床效果较好，改善了患者术后恢复，缩短了患者胃功能恢复时间，减轻全子宫切除手术对患者盆底功能的影响，并减少了并发症的发生。