修订版Lauren分型对胃癌患者临床病理学特征及预后的影响

董 敏，史恩溢，顾 丽，白光辉，郭云娣

胃癌是常见的恶性肿瘤之一，其发病率位居我国消化道肿瘤的第2位，病死率占我国恶性肿瘤的第3位，仅低于肺癌和肝癌[1-3]。胃癌的诊断与治疗均依赖于病理组织学诊断与明确的分型，但从形态学分析，胃癌具有高度异质性[4-5]，给病理学分型带来极大的困扰。胃癌按大体形态分型有Borrmann分型；按组织学分型有Lauren分型、日本胃癌分型和WHO分型[6]；其他分型有如Ming、Goseki等提出的分型。目前，尚无一种分型能够成为胃癌诊治及判断预后的公认指标。1995年，Carneiro等[7]在Lauren分型的基础上，提出修订版Lauren分型，将胃癌分为4种类型：肠型、弥漫型、实性型、混合型，并且认为混合型胃癌的预后比其他3种亚型差。本文采用修订版Lauren分型对195例胃癌进行分型，比较分析各亚型的特点和预后，为更好地认识胃癌的病理学分型积累经验。

1 材料与方法

1.1 材料收集2008年1月～2015年12月苏州市立医院行根治性胃癌切除术及淋巴结清扫术的195例胃癌患者，患者术后均有完整的随访资料，剔除接受术前新辅助治疗、有远处转移和术后1个月内死亡的病例。其中男性134例，女性61例，年龄22～86岁，平均61.7岁。

1.2 方法标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，切片，HE染色，镜下观察肿瘤的组织学形态。分析195例胃癌患者的临床病理学特征(包括患者年龄、性别、肿瘤大小、分化程度、淋巴结转移、脉管浸润)及修订版Lauren分型(肠型、弥漫型、实性型、混合型)。

2 结果

2.1 修订版Lauren分型胃癌各亚型的病理学特征在原Lauren分型的基础上将胃癌分为4型：(1)肠型：肿瘤有不同程度的腺管分化(图1)；(2)弥漫型：肿瘤细胞单个、散在，弥漫性分布，不形成腺管，或仅形成流产型腺管(图2)；(3)实性型：肿瘤不形成腺管，呈实性巢团状，生长方式以膨胀性生长为主(图3)；(4)混合型：肿瘤具有两种或两种以上成分，且每种成分所占比例均≥5%(图4)。

①②③④

2.2 修订版Lauren分型胃癌各亚型的临床病理学特征采用修订版Lauren分型后195例胃癌中肠型114例(58.5%)，弥漫型54例(27.7%)，实性型18例(9.2%)，混合型9例(4.6%)。患者年龄22～86岁，平均(61.7±10.9)岁。男性患者134例，女性患者61例，男女比2.2 ∶1.0。弥漫型肿瘤平均直径(6.02±4.46)cm，肠型肿瘤平均直径(4.99±3.22)cm，混合型和实性型肿瘤平均直径分别为(4.83±3.47)cm和(4.79±1.43)cm。195例胃癌高分化肿瘤11例，中分化肿瘤76例，低分化肿瘤108例。肠型肿瘤中分化占比最高，为53.5%，其余三型低分化占比较高，其中弥漫型为83.3%，实性型为77.8%，混合型为66.7%。肠型肿瘤患者Ⅰ+Ⅱ期多于Ⅲ+Ⅳ期，其余三型Ⅲ+Ⅳ期多于Ⅰ+Ⅱ期，差异有统计学意义(P=0.045)。195例胃癌中混合型胃癌淋巴结转移率最高，达88.9%，其次为弥漫型胃癌(70.4%)，肠型和实性型胃癌淋巴结转移率分别为55.3%和55.6%。混合型脉管浸润比例最高，达44.4%，其次为弥漫型(16.7%)，肠型脉管浸润较少见，占7.9%，实性型未见脉管浸润(表1)。

表1 修订版Lauren分型胃癌各亚型的临床病理学特征

2.3 修订版Lauren分型胃癌各亚型患者的生存分析195例胃癌患者随访2～50个月，平均19个月，修订版Lauren分型与患者预后相关，肠型患者生存率最高，其次为实性型和混合型，弥漫型患者生存率最低，差异有统计学意义(P=0.039，图5)。

图5 修订版Lauren分型胃癌各亚型患者的生存曲线

2.4 单因素和多因素Cox回归分析单因素Cox回归分析显示，分化程度、淋巴结转移、脉管浸润、临床分期和修订版Lauren分型是影响患者术后生存时间的主要指标；多因素Cox回归分析显示，分化程度、淋巴结转移、脉管浸润、临床分期和修订版Lauren分型是影响患者术后生存时间的独立影响因素(表2)。

表2 单因素和多因素Cox回归分析术后生存时间的影响因素

3 讨论

目前胃癌的诊断和预后判断主要依据TNM分期和转移情况，淋巴结转移与否很大程度上决定了临床治疗及手术方式的选择[8]。本组肠型胃癌患者生存率最高，可能与其低分化比例低，脉管浸润比例少，临床分期以I、II期为主有关；弥漫型胃癌患者生存率最低，可能与其低分化比例高，淋巴结转移率高，临床分期以Ⅲ、Ⅳ期为主有关。

由于胃癌具有高度异质性，病理组织学分型的临床实用性十分有限。临床上广泛采用的WHO分型，将胃癌分为乳头状型(papillary)、管状型(tubular)、黏液型(mucinous)和其他亚型，同时考虑到肿瘤的分化程度，将胃癌分为高、中、低分化[6]。这一分类较为细致，应用广泛，但无法指示其预后。1965年Pekka Lauren提出的Lauren分型提出将胃癌分为肠型、弥漫型、混合型和不确定/未分类型，被认为是最具预后价值的组织学分型，但并未明确给出混合型胃癌各成分的比例。1995年，Carneiro等[7]提出的修订版Lauren分型中，将肠型和弥漫型以外的胃癌进一步分为实性型和混合型，并且将混合型各成分比例定义为≥5%[8]，修订版Lauren分型对胃癌的组织学分型在Lauren分型的基础上有了质的飞跃。本组混合型胃癌淋巴结转移和脉管浸润的比例均高于其他亚型，与该研究结果相符。但在Carneiro等[7]的研究中，混合型胃癌患者的生存率显著低于其他几型，而本组弥漫型胃癌患者生存率最低，可能与入组的195例胃癌中弥漫型的低分化比例(83.3%)最高有关。

在修订版Lauren分型中，实性型胃癌发病率最低，分期最高，但患者预后最好。李媛等[9]通过研究发现，实性型胃癌的预后优于其他三型。本实验生存分析显示，实性型胃癌虽无脉管浸润，生存率仅次于肠型胃癌，肠型胃癌患者的生存率明显高于其他三型，这可能与本组中肠型胃癌的低分化比例较低，且临床分期以Ⅰ、Ⅱ期为主有关。同时由于临床上修订版Lauren分型应用较少，且病理诊断几乎完全依赖于病理医师的主观判断，可能存在一定的主观性。

本组修订版Lauren分型胃癌的不同亚型各有其临床病理特点。肠型胃癌患者男性多于女性，低分化比例最低，淋巴结转移和脉管浸润比例均较低，临床分期以Ⅰ、Ⅱ期为主，4型胃癌中预后最好。实性型胃癌患者以男性多见，低分化比例较高，未见脉管浸润。混合型胃癌患者年龄最大，男性多见，淋巴结转移和脉管浸润比例最高。弥漫型胃癌患者肿瘤体积最大，男性多于女性，低分化比例最高，淋巴结转移比例较高，临床分期以Ⅲ、Ⅳ期为主，在4型胃癌中预后最差。

总之，胃癌作为一种高度异质性的消化道恶性肿瘤，其病理分型仍不具备足够的临床实用性[10]，WHO分型和修订版Lauren分型各有特点，WHO分型主要在形态学诊断上具有指导意义，修订版Lauren分型可作为胃癌的独立预后因素，具有临床指导意义，但具体的诊断及预后还需要结合病例的临床病理特征。