3D Slicer辅助下微创手术对高血压基底节区脑出血患者手术后脑脊液生化指标及凝血功能的影响*

张 山，申向竹，韩亚非，董 雨，李忆蒙，徐 伟，武一平

河北省邯郸市中心医院：1.神经外四科；2.院长办，河北邯郸 056000

高血压脑出血是由高血压引起的一种严重并发症[1]。目前一般采取手术治疗，包括小脑减压术、开颅血肿清除术、开颅显微手术等[2]。开颅显微手术是治疗高血压基底节区脑出血的主要手术方案，但是缺点较为明显，患者术前如果意识不佳会导致治疗效果降低[3]。随着微创和电子技术的发展，3D Slicer逐渐被运用于治疗高血压基底节区脑出血中，具有切口小、预后良好等优势[4]。但是目前对于这两种手术方式的比较报道较少，因此，本研究选取本院收治的142例高血压脑出血患者的临床资料进行分析，以研究3D Slicer辅助下微创手术与开颅显微手术对高血压基底节区脑出血患者手术后脑脊液生化指标及凝血功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年9月至2019年9月本院收治的142例高血压脑出血患者作为研究对象。纳入标准：(1)患者均符合《中国高血压防治指南》[5]中高血压脑出血诊断标准，出血部位均为基底节区；(2)患者均采取手术治疗；(3)患者未出现脑部肿瘤。排除标准：(1)存在糖尿病、脂肪肝等慢性疾病者；(2)存在心、肾、肺等重要器官障碍者；(3)存在其他免疫性疾病者；(4)存在严重凝血功能异常者。采用随机数字表法将患者分为试验组(70例)与对照组(72例)。试验组中男37，女33例；年龄40～75岁，平均(55.25±6.38)岁；体质量指数(BMI)19～23 kg/m2，平均(21.12±0.12)kg/m2；血肿量29～53 mL，平均(43.12±2.12)mL。对照组中男38例，女34例；年龄41～74岁，平均(56.32±6.34)岁；BMI 19～23 kg/m2，平均(21.09±0.15)kg/m2；血肿量30～54 mL，平均(43.19±2.09)mL。2组患者性别构成、年龄、BMI、血肿量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准，所有入选患者或家属均自愿参与本研究，且签署知情同意书。

1.2方法 对照组采用开颅显微手术。患者采取血肿对侧仰卧位，实施全麻后，在血肿同侧额颞部做一个弧形切口，切口延伸至帽状腱膜层，经止血处理后，分开帽状腱膜；依次切开颞肌、估摸，颞肌下分解，转向颅底侧，让颅骨明显暴露，并在颅骨钻5个孔，采用铣刀把骨瓣剥离；使硬脑膜充分暴露，骨窗周围悬吊硬膜，并以H形剪开硬膜，在显微镜下分离侧裂，并切开岛叶，清理血肿内部暗红凝血块，使正常组织暴露，并采用电凝刀止血；在腔内植入速即纱压迫性止血，确认止血成功后，使用0.9%NaCl溶液多次冲洗干净；采用颞肌减张缝合硬膜，随后缝补硬脑膜，舍弃骨瓣，留置引流管，关闭开口。送入重症监护室，引流管拔出视病情而定。采取抗感染、抗凝等治疗。

试验组采用3D Slicer辅助下微创手术。首先采取64排CT检查后将结果导至软件内，调整窗位，采用自带阈值法计算血肿体积，并形成出血范围，随后使用Volume Rendering连接手机App建立血肿融合图像，融合收集进行体表投影简单确认位置，随后根据投影范围设立安全有效的手术进入路径，在全麻下开2.5 mm颅窗，行一个“Z”形切口于硬脑膜部，并在此使用软件精确确认血肿中心，进行穿刺，抽出内芯，对扩张通道使用注射器抽吸，确定血肿后，随机通过扩张器把透明工作鞘放到预定深部，抽出扩张器，置入神经内镜，随后清理颅内血肿，采用转动工作鞘的方式，将血肿全部清理，出血部位予以电凝刀止血，待止血成功时，使用明胶海绵覆盖手术通道和血肿残余部位。引流管放置视术中情况而定。送入重症监护室，引流管拔出视病情而定。采取抗感染、抗凝等治疗。

1.3观察指标 (1)手术指标：包括手术时间、再出血率、手术后清醒时间。(2)手术后第1、7天血肿清除率：在患者手术后第1、7天行脑部CT检查，计算血肿清除率，血肿清除率=(1-术前血肿面积/手术后血肿面积)×100%。(3)手术后第1、7天格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分：在患者手术后第1、7天采用GCS进行评分，总共15分，13～14分为轻度昏迷，9～12分为中度昏迷，3～8分为重度昏迷，分数越低代表意识状态越差。(4)手术前及手术后第1、7天脑脊液生化指标：分别在患者手术前及手术后第1、7天行腰椎穿刺采集脑脊液标本，以3 000 r/min离心10 min，取上清液。葡萄糖(GLU)使用武汉默克贝尔生物科技公司的葡萄糖检测试剂盒，采用己糖激酶催化法检测；乳酸脱氢酶(LDH)使用上海酶联生物科技有限公司的乳酸脱氢酶检测试剂盒，采用LD-L连续检测法进行检测；乳酸(LA)使用北京索莱宝科技有限公司的LA检测试剂盒，采用乳酸氧化酶法检测。(5)手术前及手术后第1、7天凝血功能指标：分别在患者手术前及手术后第1、7天抽取患者空腹静脉血，以3 000 r/min离心10 min，分离血清送检，采用上海涵飞医疗器械有限公司的日本Sysmex CA7000全自动凝血分析仪检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)。(6)手术前及手术后第1、7天生活活动能力：在患者手术前及手术后第1、7天采用日常生活活动能力量表(ADL)评估患者的日常生活活动能力，满分为100分，<20分表示生活活动能力严重缺陷，生活不能自理，20～40分表示生活需要极大帮助，>40～60分表示生活需要帮助，>60分表示生活可以自理，得分越高表示生活活动能力越好。

2 结 果

2.12组手术指标比较 试验组手术时间和手术后清醒时间短于对照组，手术后再出血率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术指标比较

2.22组手术后第1、7天血肿清除率比较 试验组手术后1、7天血肿清除率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术后第1、7天血肿清除率比较

2.32组手术后第1、7天GCS评分比较 试验组手术后第1、7天GCS评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术后1、7天GCS评分比较分)

2.42组手术前及手术后第1、7天脑脊液生化指标比较 2组手术前脑脊液GLU、LDH、LA水平差异无统计学意义(P>0.05)；试验组手术后第1、7天脑脊液GLU、LDH、LA水平均低于对照组，同组内手术后第1、7天的GLU、LDH、LA水平均较术前降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组手术前及手术后第1、7天脑脊液生化指标比较

2.52组手术前及手术后第1、7天凝血功能比较 2组手术前PT、APTT、TT差异无统计学意义(P>0.05)；试验组手术后第1、7天PT、APTT、TT均较对照组缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组手术后第1天的PT、APTT、TT均较手术前延长，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组手术前及手术后第1、7天凝血功能比较

2.62组手术前及手术后第1、7天ADL评分比较 2组手术前及手术后第1天ADL评分差异无统计学意义(P>0.05)；试验组手术后第7天ADL评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；与手术前比较，试验组及对照组的ADL评分在手术后第1天降低，手术后第7天升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组手术前及手术后第1、7天ADL评分比较分)

3 讨 论

高血压脑出血是因为人体长时间处在高血压状态导致颅底小动脉发生纤维玻璃样病变，致使血管壁变得脆弱，再加上血压突然增高导致血管壁破裂出血，血液进入脑组织，最后凝固为血肿[6]。高血压脑出血好发于中老年群体，病死率和致残率都极高，临床上常出现恶心、呕吐、昏迷等症状，可引起脑水肿、脑疝等严重并发症[7]。

高血压脑出血的治疗原则是清理血肿，降低颅内压，尽可能使脑功能恢复正常[8]。目前，临床上一般采取小脑减压术、开颅血肿清除术、开颅显微手术等，其中开颅显微手术可以清理血肿，同时也可以避免碰到脑组织内重要组织和血管，但是该手术方案的视野效果不佳，不适合深处血肿的清除[9]。随着微创技术与计算机技术的结合，3D Slicer辅助下微创手术逐渐被运用于高血压脑出血的治疗中，3D Slicer软件可以与手机或者电脑相结合，连接头部CT结果后可以自动显示颅内出血部位和出血量，而且可以清晰显示血肿周围的组织结构，为手术提供了明确的路径，避免了因为手术视野而造成对血管和神经组织的伤害，有效减少了手术后再出血及其对神经功能造成的再损伤，使患者的生活活动能力能够更快恢复[10-13]。本研究显示，试验组手术时间和手术后清醒时间短于对照组，手术后再出血率低于对照组，手术后第1、7天血肿清除率及GCS评分高于对照组(P<0.05)。因此，3D Slicer辅助下微创手术与开颅显微手术相比，手术时间和清醒时间更短，手术后再出血率更低，血肿清除率更高，效果更佳。

脑脊液中含有GLU，其水平升高时提示脑出血、糖尿病、蛛网膜下腔出血等[14]。LDH是脑脊液内酶的一种，其水平较血清水平低，脑脊液LDH水平升高提示可能出现中枢神经系统疾病，包括脑梗死、脑出血、细菌性脑膜炎等[15]。脑脊液中含有LA，其水平由中枢神经系统内糖酵解作用决定，当其水平升高时，提示可能出现脑积水、脑梗死、脑出血等[16]。本研究显示，试验组手术后第1、7天脑脊液GLU、LDH、LA水平均低于对照组(P<0.05)，提示3D Slicer辅助下微创手术改善脑脊液生化指标的效果较开颅显微手术更佳。

PT反映外源性凝血系统功能，APTT则反映内源性凝血功能，TT是指血浆内加入标准化的凝血酶后凝固所需的时间[17]。孟宪军[18]研究发现，微创手术后凝血酶水平与神经功能损伤和脑水肿情况呈正相关。本研究显示，试验组手术后第1、7天PT、APTT、TT均短于对照组(P<0.05)，提示3D Slicer辅助下微创手术相较于开颅显微手术，能更好地改善患者凝血酶水平。本研究还显示，试验组手术后第7天ADL评分高于对照组(P<0.05)，提示3D Slicer辅助下微创手术相较于开颅显微手术，对患者的日常生活活动能力改善效果更明显，这与闫海等[19]等的研究结果一致。孟伟等[20]研究发现，3D Slicer辅助下微创手术治疗后并发症出现概率极低，约为2.38%。

综上所述，与开颅显微手术相比，3D Slicer辅助下微创手术治疗高血压基底节区脑出血，可缩短手术时间和手术后清醒时间，提高血肿清除率，有效改善患者脑脊液生化指标水平和日常生活活动能力，对凝血功能的影响更小，值得临床推广。