双极射频消融术治疗瓣膜相关性房颤的远期复发因素研究

孙盛斌，商宏伟，白云鹏，郭志刚

（1.天津医科大学胸科临床学院，天津 300000；2.联勤保障部队第九八三医院心胸外科，天津 300000；3.天津市胸科医院心外科，天津 300000）

心房颤动（atrial fibrillation）是临床上最为常见的心率失常，接受二尖瓣置换术（MVR）的患者中有50%以上合并有心房颤动[1-3]。房颤的持续存在是死亡和中风的独立危险因素，而维持窦性心率是提高术后患者生活质量和远期生存率的关键[4]。Maze 手术是目前外科治疗房颤的金标准[4，5]，但由于受消融径线、消融能量等诸多因素影响，各中心报道结果有较大差异，远期复发率在10.02%～45.00%[6]。而一旦复发，患者的症状和心功能损害往往更为严重[7]。因此，提高远期手术成功率是目前临床亟待解决的难题。有研究证实[8-10]，年龄、肺动脉收缩压、左房结构等是术后房颤复发的独立危险因素。目前，对于双极射频消融术后远期复发的大宗病例研究较少，且不同研究之间存在较大争议[11]。本研究旨在分析双极射频消融术对瓣膜相关性AF 患者的中远期疗效，并探索其远期复发的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012 年11 月～2016 年1月于天津市胸科医院行双极射频消融术的患者161例，按照随访第3 年房颤复发情况，将患者分为复发组和无复发组，其中复发组45 例，无复发组86 例。纳入标准：①同时合并有心脏瓣膜病和房颤者；②首次接受外科双极射频消融者。排除标准：①年龄＜20岁或＞80 岁者；②合并有肿瘤疾病、免疫系统疾病者；③二次瓣膜手术者；④非瓣膜相关性房颤者；⑤左房前后径大于80 mm 者；⑥临床资料不完整者；⑦拒绝接受本研究者。

1.2 手术方式 手术在复合全麻下进行，经正中开胸。体外循环开始后，依次进行肺静脉消融、右房消融和左房消融。首先钝性分离双侧肺静脉，分别进行右侧上下肺静脉连线和左侧上下肺静脉连线消融。右房消融：自右心耳基地部至右房界沟斜行切开右心房，分别进行切口与上下腔静脉连线、与三尖瓣峡部连线的消融。左房消融：切开房间隔和左上肺静脉，切除左心耳，进行左心耳至左上肺静脉连线、房间沟与二尖瓣环连线、左上肺静脉与右上肺静脉连线的消融。常规切断Marshall 韧带。所有径线均重复消融4～5 次。

1.3 术后随访 术后患者转回监护室，住院期间持续进行心电监护，出院后胺碘酮服用3～6 个月。出院患者经门诊或电话随访，于出院第3、6、12 个月、2年、3 年接受常规心电图和超声心动图检查。

1.4 观察指标 比较两组年龄、性别、合并症发生情况（糖尿病、高血压、左房血栓、冠心病等）、左房前后径、左室舒张末径、围术期并发症发生情况（出血、心包填塞）及手术相关指标（体外循环时间、主动脉阻断时间）；单因素和多因素Logistic 回归分析房颤外科射频消融术后远期复发的危险因素。以瞬时心电图记录到明确的房颤心律为唯一依据。

1.5 统计学分析 研究数据采用SPSS 20.0 分析，计量资料采用（）或[M（P25，P75）]表示，服从正态分布的采用Student't检验；计数资料用（n，%）表示，比较此案有Pearson’sχ2检验或Fisher’s 确切概率法。将单因素分析P＜0.1 的变量纳入多因素Logistic 回归分析。P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组性别、合并症（糖尿病、高血压、冠心病等）、烟酒史、心功能、右房前后径、左室舒张末径、左室射血分数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；复发组年龄、房颤病史均大于无复发组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较[（x±s），M（P25，P75）]

2.2 两组围手术期情况比较 所有患者手术过程顺利，无术中死亡发生。复发组心肺转流时间、二次手术比例高于无复发组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组主动脉阻断时间、心包填塞发生率、30 d 死亡率、ICU 停留时间、术后住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。术后3 例患者死亡，均死于心功能衰竭。

表2 两组围手术期情况比较[M（P25，P75），n（%）]

2.3 随访情况 术后第3、6、12 个月、2 年、3 年随访患者分别为161 例、159 例、157 例、140 例、131 例，房颤复发率分别为29.19%、31.11%、33.82%、34.29%、33.59%，三年失访率为18.63%。随访期间，复发组2 例患者死亡，1 例死于心脏骤停，1 例死于其他系统疾病；无复发组2 例死亡，死因不明。复发组20 例（44.44%）患者存在明显心悸或其他症状，抗心律失常药物使用率为77.86%。其余患者生存状态良好，无其他严重不良事件发生。

2.4 房颤外科射频消融术后远期复发的危险因素分析 将单因素分析中的性别、年龄、房颤病程、左房前后径、心肺转流时间、二次手术止血纳入回归方程，进行Logistic 回归分析。多因素分析显示，年龄、房颤病程、左房前后径是房颤外科射频消融术后远期复发的独立危险因素，见表3。

表3 房颤外科射频消融术后远期复发的危险因素分析

3 讨论

房颤的发生往往伴随着2 个以上的心房大折返环，手术的关键在于隔离或阻断折返环的同时，最大限度地保留心房收缩功能并维持房室收缩的时序性。Maze 手术于1987 年首次被提出，此后不断的改良和新的消融能量的出现也使这一术式进一步简化并得以推广[5]。MazeⅢ/Ⅳ手术成功率可达70.00%～95.00%，是外科治疗房颤的金标准。但要达到真正“切-缝”的效果，需做到以下几点：消融的透壁性、径线的正确性和连续性[5]。也正是这些关键因素的存在，各中心报道的结果大相径庭[3]。有研究认为，单纯肺静脉隔离或左房消融可以达到双房消融同样的效果[12]，但缺乏大宗病例长期随访结果支持，这些改良Maze 术式也并非真正的Maze 手术[11]。

本研究采用经典的Maze 手术经线（肺静脉隔离+双房消融），术后3 年房颤转复成功率为66.20%，与多数研究结果基本一致[3]，但与部分研究报道的90.00%仍有较大差距。根据结果可知，术后早期复发率较高（39.80%），在随访过程中复发率呈现逐渐上升趋势，但均低于手术早期。这一结果除了与早期心肌水肿有关，更重要的原因可能是住院期间持续心电监护使得房颤检出率提高。因为相对于动态心电图，瞬时心电图结果贡献了12.00%的手术假性成功率[13]。

术后复发是困扰多数外科医生的一大难题，其主要原因在于消融手术的不彻底。Gopinathannair R等[7]对所有复发的患者进行电生理标测后发现70.00%的复发患者是因为存在大折返环，其中有31.20%起源于右心房。起源于右房的折返环有80.10%源自三尖瓣峡部；左房则有26.00%源自二尖瓣峡部。二尖瓣峡部为位于左房后壁二尖瓣后内测交界至左下肺静脉口之间的约3.5 cm 的区域，在此处进行单极补充消融可致房颤消融成功率提高15.00%。而对于外科消融术后复发的患者，导管再次补充消融1 年有效率可达80.00%。由此看来，本研究中房颤复发的原因可能与靠近瓣环处可能消融不彻底有关。未来，采用双极消融联合单极补充消融的方式，有望进一步提高手术成功率。

尽管动物实验证实双极消融能够实现良好的透壁性，但人类左心房壁厚度不均[14]。双极射频消融通过阻抗来判断是否实现透壁性，理论上最厚的部位可能存在消融不足的可能，而薄弱部位可能出现电极钳夹不充分。多项研究证实，年龄、性别、左心房内径、以及C 反应蛋白、房颤病程等为房颤复发的独立危险因素[3]。左房大小已成为公认的复发因素，与本研究结果一致[15]。增大的左房组织重构更为显著，心肌纤维化不仅与异位兴奋相关，也减弱了消融能量的穿透。此外，对于异常增大的左房，术中难以保证消融径线的完整性，因此手术效果明显降低。总之，尽管Maze 手术是房颤射频消融的金标准，但其手术成功率受术中操作和患者本身情况等诸多因素影响。手术效果的提升，仍有赖于房颤机制的深入研究和手术策略的不断改进。

本研究不足之处：本研究为回顾性研究，部分资料和失访病例难以溯源。由于经济条件限制，随访中多数患者未进行24 h 动态心电图监测，房颤转复情况容易被高估。

综上所述，双极射频消融治疗瓣膜相关性房颤疗效可靠，但患者术后可能存在复发风险，其中年龄、房颤病程、左房前后径是患者远期复发的独立危险因素。