急诊多发伤患者血糖变异和APACHEⅡ评分与预后的关系

宋 超，蔡华忠，魏法星，胡振奎

（江苏大学附属医院急诊科1，ICU2，江苏 镇江 212000）

多发伤（multiple injuries）是在一个致伤原因下，2 个以上脏器或解剖单位同时或相继受到严重损伤[1，2]，多发伤的发生部位及其组合情况各异，但病情往往危重，进展迅速，死亡率较高。临床上需要加强病情监测，及早对病情做出诊断，并及早进行干预。急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ[3，4]（APACHEⅡ）是目前应用最为广泛的评估危重病患者的病情严重程度的评分系统，并对危重病患者的预后有一定指导意义。机体受到严重创伤后，易发生应激性高血糖，在近年来危重病临床诊治过程中，多发伤患者血糖的监测越来越受到重视。本研究选取124 例多发伤患者，探讨多发伤患者入院时血糖水平和APACHEⅡ评分与预后的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年7 月～2019 年12 月江苏大学附属医院急诊科收治的多发伤患者124 例作为研究对象，其中男性92 例，女性32 例；年龄18～74岁，平均年龄（44.26±10.67）岁；致伤原因：交通伤82例、坠落伤22 例、锐器伤12 例、机械绞轧伤5 例、火器伤3 例。纳入标准[5，6]：①年龄18～75 岁；②符合多发伤相关诊断标准，且入住ICU 超过48 h；③伤后24 h 内入院，且创伤严重程度评分（ISS）评分不低于16 分；④APACHEⅡ评分≥15 分。排除标准：①合并糖尿病或急性胰腺炎的患者；②伴有肝肾、心脏、呼吸以及内分泌等器官严重疾病者；③参与研究3 周内服用影响血糖的药物。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 收集患者血糖指标及APACHEⅡ评分结果资料，其中患者入院时血糖值（即初始血糖值）采用便携式血糖仪采集手指末梢血，获取患者的入院血糖水平；并根据患者血糖水平制定方案，控制患者的血糖水平，将血糖控制在4.4～8.3 mmol/L，记录患者入住ICU 48 h 的血糖值和胰岛素使用量，计算48 h 血糖平均值、血糖变异标准差（GLUSD）、血糖变异系数（GLUCV）以及不稳定指数（GLI）。GLUSD为计算患者ICU 48 h 血糖值的标准差，GLUCV=（GLUSD×100）/血糖平均值；GLI=∑[2 次血糖差值的平方/间隔时间（h）]/天数（d），以反映患者入住ICU 48 h 的血糖变异度。于入院24 h 内完成APACHEⅡ评分，采集量表相关12 项检测，包括心率、平均动脉压、呼吸频率、体温、哥斯拉评分等项目，对患者的病情严重程度进行评估。以28 d 为终点将患者分为生存组和死亡组。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件对数据进行统计分析。计数资料以（n）和（%）表示，采用χ2检验；计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，多组间比较采用ANOVA；采用直线相关分析血糖水平与APACHEⅡ评分的关系，并采用多因素Logistics回归分析多发伤患者28 d 死亡的危险因素。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生存和死亡组血糖指标和APACHEⅡ评分比较124 例患者中死亡29 例，死亡率为23.39%；两组入住ICU 48 h 血糖平均值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。死亡组APACHEⅡ评分、初始血糖、GLUSD、GLUCV、GLI、胰岛素用量高于生存组，差异有统计学差异（P＜0.05），见表1。

表1 两组血糖指标和APACHEⅡ评分比较（）

表1 两组血糖指标和APACHEⅡ评分比较（）

2.2 不同APACHEⅡ评分患者血糖及预后情况 不同APACHⅡ评分患者初始血糖及预后情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），随着APACHEⅡ评分升高，患者血糖值和死亡率随之上升，见表2。

表2 不同APACHE Ⅱ评分患者血糖及预后情况[，n（%）]

表2 不同APACHE Ⅱ评分患者血糖及预后情况[，n（%）]

2.3 不同水平血糖值患者APACHEⅡ评分及预后情况 不同水平血糖值患者APACHEⅡ评分及死亡率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），随着血糖值上升，患者APACHEⅡ评分及死亡率随之上升，见表3。经直线相关分析显示，血糖水平与APACHEⅡ评分呈正相关（r=0.702，P＜0.05）。

表3 不同水平血糖值患者的APACHEⅡ评分及预后情况[，n（%）]

表3 不同水平血糖值患者的APACHEⅡ评分及预后情况[，n（%）]

2.4 多因素Logistic 回归分析多发伤患者28 d 死亡的危险因素 以28 d 是否死亡为因变量，APACHEⅡ评分、初始血糖、GLUSD、GLUCV、GL 和胰岛素使用量为自变量，结果显示患者28 d 死亡的独立危险因素包括GLUSD、GLUCV、GL 和APACHEⅡ评分，见表4。

表4 多因素Logistic 回归分析多发伤患者28 d 死亡的危险因素

3 讨论

多发伤具有伤重、多发、并发症多、死亡率高等特点[7，8]，多发伤的损伤机制复杂，因其损伤部位多而往往导致患者的体征、临床症状相互掩盖，进而影响临床诊治。常见的致伤原因包括交通伤、锐器伤、坠落伤、火器伤以及机械绞轧伤等，全球每年导致约850 万人死于多发伤[9，10]。多发伤患者常处于应激状态，导致交感肾上腺髓质轴和下丘脑-垂体-肾上腺素轴兴奋升，儿茶酚胺、胰高血糖素、生长素和皮质醇水平升高以及胰岛素分泌降低[11]，致使血糖升高，发生应激性高血糖。应激性高血糖可造成电解质紊乱和酸碱失衡，影响机体免疫力，增加患者患处或全身感染的风险[12，13]。此外，应激性高血糖在患者发生脑组织缺氧后还可影响脑功能的恢复。因而，多发伤患者的血糖水平对其预后可能具有一定影响。

目前，临床上应用最为权威的危重病病情评分量表是APACHEⅡ评分，该评分系统通过对疾病的体征、主要症状和生理参数进行加权或赋值[14]，建立一种客观、简便而实用的评分方法，从而量化评价危重疾病的严重程度。因此，在多发伤临床实践中可采用APACHEⅡ评分来评估患者的病情，及早诊断并干预脏器功能的改变，有助于提高多发伤的救治效果。本研究结果显示，124 例患者中死亡29 例，死亡率为23.39%。死亡组APACHEⅡ评分高于生存组（P＜0.05），且不同APACHⅡ评分患者初始血糖及预后情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），随着APACHEⅡ评分升高，患者血糖值和死亡率随之上升，可见APACHEⅡ评分对于多发伤患者的预后具有预测价值，并与患者入院时血糖值具有一定的相关性。APACHEⅡ评分越高，多发伤患者伤情越严重，可能导致患者预后不良，临床上可作为评估多发伤患者病情严重程度以及预测患者预后的重要手段。

多发伤患者入院时的血糖水平与患者的病情严重程度存在密切关系。本研究结果显示，死亡组初始血糖、GLUSD、GLUCV、GLI、胰岛素用量高于生存组（P＜0.05），且不同水平血糖值患者APACHEⅡ评分及死亡率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），随着血糖值上升，患者APACHEⅡ评分及死亡率随之上升；经直线相关分析显示，血糖水平与APACHEⅡ评分呈正相关（r=0.702，P＜0.05），可见患者入院时血糖水平越高，多发伤病情越为严重，预示患者死亡的风险提高。血糖平均值可反映患者高血糖的严重程度，但不能体现血糖的动态变化，无法显示高血糖以及低血糖对患者的影响。而多发伤患者血糖的波动情况体现了治疗期间的血糖控制水平，本研究中两组入住ICU 48 h 血糖平均值比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明死亡组患者在入住ICU 48 h 血糖波动幅度较小。Logistic 回归分析显示，GLUSD、GLUCV、GL 和APACHEⅡ评分是患者28 d 死亡的独立危险因素对于多发伤患者预后有影响，提示血糖和APACHEⅡ评分对多发伤患者预后具有预测作用。

综上所述，入院时APACHEⅡ评分和血糖水平对多发伤患者病情严重程度评估以及预后判断具有重要意义，而多发伤患者早期血糖变异是多发伤患者28 d 死亡的独立危险因素。因此，在多发伤患者早期治疗中降低血糖变异是血糖控制的重要方面之一，应重视控制多发伤患者的血糖变异度，以期改善多发伤患者的预后。