临床药师参与 1例鹦鹉热衣原体肺炎病人的抗感染诊治分析

张小飞 ，郭晓红 ，朱永红 ，李军

作者单位：1 六盘水市第三人民医院，a 药剂科，b 感染科，贵州 六盘水 553000；2 南通大学附属医院，a 药学部，b 呼吸科，江苏 南通 226001

鹦鹉热衣原体肺炎是由鹦鹉热衣原体（C.psittaci）感染引起的人兽共患疾病。感染该病原体没有特异性临床表现，且潜伏期较长（最短 3 d，最长可达 45 d），早期发现感染具有一定难度，当感染早期未被发现或治疗延迟时，可能会导致病情恶化甚至危及病人生命。本研究旨在通过回顾性分析 1例鹦鹉热衣原体肺炎病人的诊治过程，为临床早期诊断和治疗提供思路。

1 病例资料

1.1 案例简介

男，62岁，因“气急伴乏力 1周”于2019年 6月 8 日至南通大学附属医院急诊就诊，血常规示：白细胞计数（WBC）9.8×10∕L，中性粒细胞分类（N%）81.5%；肌钙蛋白Ⅰ＜0.012 μg∕L；血浆 D-二聚体 1.48 mg∕L FEU；动脉血气分析：pH 7.47，氧分压（PaO）44.0 mmHg，二 氧 化 碳 分 压（PaCO）32.5 mmHg；N 端 B 型利钠肽 383.0 ng∕L；胸部 CT 显示（图1）：左下肺动脉栓塞可能，左下肺梗死，左侧少量胸腔积液。2019年 6月 10 日以“肺栓塞”收住呼吸科治疗。病程中有发热，最高体温 39 ℃，有呃逆，便秘，纳眠差，小便正常，近期体质量无明显下降。否认“高血压，冠心病，糖尿病”等慢性病史，否认外伤和手术史。查体：体温 39.4 ℃，心率 83 次∕分，呼吸21 次∕分，血压 117∕78 mmHg，体质量指数 22.31 kg∕m。神志清，精神一般，胸壁外形正常，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿啰音。辅查：血常规 WBC 6.9×10∕L，N% 88.7%；红细胞沉降率（ESR）54.0 mm∕h；超敏 C 反应蛋白（hs-CRP）155 mg∕L；电解质：钾离子（K）3.5 mmol∕L，钠 离 子（Na）137 mmol∕L；肝 功能：天冬氨酸氨基转移酶（AST）36 U∕L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）52 U∕L。

入院诊断：①肺栓塞；②肺部感染；③Ⅰ型呼吸衰竭。

1.2 病情变化和治疗过程

入院后行心电监护、吸氧，并给予莫西沙星（0.4 g 静脉滴注，每天 1 次）联合头孢唑肟（1.0 g 静脉滴注，每天 2 次）抗感染治疗、低分子量肝素钙（5 000 IU 皮下注射，每 12 小时 1 次）、大株红景天注射液（10 mL 静脉滴注，每天 1 次）、泮托拉唑钠（80 mg 静脉滴注，每天 1 次）、比沙可啶肠溶片（5 mg 口服，每晚 1 次）、枸橼酸莫沙必利片（5 mg 口服，每天 3 次）、盐酸甲氧氯普胺注射液（10 mg肌肉注射，每天 2 次）等药物治疗。

6月 12 日（第3 天），病人有发热 ，最高体温39.3 ℃，有胸闷气急。复查胸部 CT 示两肺散在渗出性病变较前 2019-06-08 明显进展（图2）。考虑有合并耐药革兰阴性菌、病毒感染风险，停用头孢唑肟，增加比阿培南（0.3 g 静脉滴注，每 8 小时 1 次）、更昔洛韦（0.25 g 静脉滴注，每 12 小时 1 次）抗感染治疗。

6月 14 日（第5 天），病人无发热，稍咳嗽，无痰。辅检：血常规：WBC 7.4×10∕L，N% 85.4%；ESR 65.0 mm∕h；hs-CRP 194.0 mg∕L；肝功能：AST 70 U∕L，ALT 57 U∕L，总蛋白 50.0 g∕L，白蛋白 27.1 g∕L；降钙素原（PCT）2.07 μg∕L；电 解 质 ：K3.0 mmol∕L，Na133.0 mmol∕L；血培养阴性（-）。追问病史，病人诉 1月前到菜场买过 1 只鸽子，怀疑有合并非典型性病原体感染的可能，取肺泡灌洗液外送基因检测。

6月 17 日（第8 天），病人无发热，稍咳嗽，无痰。辅检：血常规：WBC 7.4×10∕L，N% 81.4%；ESR 55.0 mm∕h；hs-CRP 63.9 mg∕L；肝功能：AST 220 U∕L，ALT 237 U∕L，总蛋白 54.3 g∕L，白蛋白 28.5 g∕L；PCT 0.26 μg∕L；电解质：K4.2 mmol∕L，Na140 mmol∕L。肺泡灌洗液基因检测结果示“鹦鹉热衣原体”，药师经查阅相关文献，建议停用比阿培南和更昔洛韦，改用米诺环素（100 mg 口服，每 12 小时 1 次）联合莫西沙星（0.4 g 静脉滴注，每天 1 次）抗感染治疗。医师采纳药师意见。

2 结果

6月 25 日（第16 天），病人一般情况较前好转。辅检 ：血常规 ：WBC 4.6×10∕L，N% 52.7%；hs-CRP 5.5 mg∕L；ESR 26.0 mm∕h；凝血相 ：凝血酶原时间（PT）10.8 s，部分凝血活酶时间（APTT）31.9 s；肝功能：AST 42 U∕L，ALT 94 U∕L，总蛋白 60.2 g∕L，白蛋白33.7 g∕L。复查胸部 CT（图3）：两肺散在渗出性病变胸腔积液有吸收。给予带药出院巩固治疗。

3 讨论

3.1 诊治过程分析

人感染鹦鹉热衣原体，最常见的临床症状为高热、干咳、乏力、头痛、肌痛和呼吸急促等。偶见便秘、皮疹，少见肝炎、急性呼吸窘迫综合征和多器官衰竭等并发症。血清学检查可出现白细胞、hs-CRP 和肝酶水平等升高，多数住院病人胸部 CT 可出现异常，单侧下叶实变较双侧实变常见，后期也可发展成双侧实变。胸部 CT 部分病变区呈实变结节与磨玻璃样变，也可出现少量胸腔积液。

回顾该病人病史，其就诊前 1 个月有鸟类接触史，半月前开始出现乏力、纳眠差，未予重视，到就诊时出现显著的临床症状（如发热、呼吸急促等）、白细胞升高、胸部 CT 病样改变等，潜伏期和临床表现均符合该病原体特征。

研究发现，有 鸟类接触史和相应临床表现时，应高度怀疑该病原体感染。如果实验室检查和临床症状与鹦鹉热衣原体一致，便可确诊为该病原体感染。但是，多数住院病人实验室检查多为阴性，抗菌药物的使用也会导致实验室检测敏感性低。近年来，聚合酶链反应（PCR）被逐步引入常规临床诊断中，该方法不仅比标本培养、实验室检测更灵敏，且能进行基因分型。

图1 鹦鹉热衣原体肺炎病人 2019-06-08 胸部 CT：A 为左下肺动脉栓塞可能，左下肺梗死，左侧少量胸腔积液；B 为左侧少量胸腔积液；C 为左下肺胸膜下见楔形实变及磨玻璃密度影；D 为左下肺胸膜下见楔形实变及磨玻璃密度影

图2 鹦鹉热衣原体肺炎病人 2019-06-12 胸部 CT：A 为两肺散在渗出性病变较 2019-06-08 明显进展；B 为两侧少量胸腔积液；C 为两肺散在斑片状模糊影，左下肺为著，较 2019-06-08 明显进展；D 为两肺散在斑片状模糊影，左下肺为著、部分实变，较 2019-06-08 明显进展

图3 鹦鹉热衣原体肺炎病人 2019-06-25 胸部 CT：A 为两肺散在渗出性病变较 2019-06-12 两下肺病灶有吸收；B 为两侧少量胸腔积液，较 2019-06-12 有吸收；C 为两肺散在斑片状模糊影，较 2019-06-12 有吸收；D 为两肺散在斑片状模糊影，左下肺见索片状密度影，较 2019-06-12 有吸收

回顾该病人的诊断过程，其转折点在于 2019年6月 14 日（治疗第5 天），经追问病史，发现其 1月前有鸟类接触史，结合病人近期临床表现，怀疑有合并非典型性病原体感染后，取肺泡灌洗液外送基因检测，检测结果与鹦鹉热衣原体一致，最终确诊为该病原体感染，进而才得以使用正确的抗菌药物治疗。对于不明原因的感染，经验性抗感染治疗常优先考虑常见病和多发病，而对这种少见的病原体感染常不在优先考虑范围内，甚至当感染伴有一系列并发症时，临床可能会把注意力转移到并发症上，进而延误了诊治时间。由此可见，针对临床少见病原体感染病例，基因检测对于快速确诊感染病原体具有重要的意义。但是，由于该项检测费用同比常规检查项目高，且目前不在医保报销范围内，国内多家医院尚未将其列入常规检测项目中，目前还未得到广泛推行。

前人临床实践表明，鹦鹉热衣原体感染治疗首选四环素类，为确保疗效和防止复发，疗程应至少持续 10～14 d，当存在四环素类用药禁忌时，可选用大环内酯类药物，此外，喹诺酮类也可以用来治疗该病原体感染，但作用不及四环素 类和大环内酯类。目前，尚未见该病原体耐药报道。有关报道显示，肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素耐药率分别达 58.9%～71.7% 和 54.9%～60.4%。张志红等研究表明，泌尿系统分离的沙眼衣原体对红霉素和罗红霉素耐药率分别为 80.00% 和 43.33%，这些非典型性病原体耐药情况是否对鹦鹉热衣原体治疗药物选择具有一定的参考价值，尚未得到相关循证医学依据证实。

3.2 药学监护

临床药师在参与该病例诊治过程中，对抗感染药物治疗效果进行全程监护。该病人住院期间，感染性相关指标变化。可以看出：（1）经莫西沙星治疗第5 天，病人体温恢复正常，未有发热症 状 ，中性粒细胞呈小幅度下降（但仍高于正常值），而血沉和 hs-CRP 呈上升趋势，暗示当前抗感染治疗有效，但显效慢，临床药师分析可能与抗菌药物对病原体抗菌强度和疗程有一定关系，可继续当前抗感染治疗；（2）经莫西沙星治疗第8 天，PCT 较前下降至正常范围值内，中性粒细胞 、血沉和 hs-CRP 均呈下降趋势（尤其 hs-CRP 下降幅度显著），但数值均高于正常值。结合基因检测结果（鹦鹉热衣原体）和病人目前的各项生命征，药师建议临床加用米诺环素联合莫西沙星抗感染治疗。（3）经联合米诺环素和莫西沙星治疗 9 d 后，病人中性粒细胞、hs-CRP 均下降至正常范围，血沉较前也呈下降趋势（数值略高于正常值），病人病情转归，提示抗感染治疗方案有效。

鹦鹉热衣原体为人兽共患病原体，建议加强该病原体的传播途径、预防知识、感染症状和治疗等相关知识的宣教。严格控制传染源，加强对饲养、加工和运输鸟类、家禽的相关人员和流程的监督管理，避免该病原体的传播和流行。