改良三孔腹腔镜胆囊切除术 60例

李力，李方跃，姚启杨，江飞，余宏铸

作者单位：安徽医科大学附属阜阳医院普外科，安徽 阜阳 236000

胆囊结石是普通外科的一种常见病、多发病。多项研究显示，我国自然人群的胆囊结石患病率为4.2%～13.1%，女性较多，且与年龄呈正相关。自1987年法国医生 Phillipe Mouret 完成第一例腹腔镜胆囊切除至今已有 30 多年。该手术自诞生以来就以创伤小、痛苦小、美容效果好而得到医生和病人的青睐。此后，为追求更小创伤及 更好的美容效果，腹腔镜胆囊切除已由传统的四孔逐渐衍生出了三孔、二孔、单孔及经自然腔道腹腔镜等多种手术方式。然而微创、安全及经济兼顾，才能更适应于病人需求。为此，安徽医科大学附属阜阳医院在熟练开展传统三孔腹腔镜胆囊切除的基础上开始探索新的改良三孔术式。本研究选取 120 胆囊结石病例作为研究对象，比较两种方法的临床治疗效果，并评估改良三孔法的临床可行性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析安徽医科大学附属阜阳医院 2017年 10月至 2019年 2月应用改良法三孔腹腔镜完成的 60例胆囊切除病例作为研究组，同期采用传统三孔腹腔镜胆囊切除的 60例作为对照组。两组一般资料对比，具备可比性（

P

＞0.05），见表1。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，病人或其近亲属均签署知情同意书。

表1 两组胆囊切除病人一般资料比较

1.2 纳入标准

（1）术前经 B 超检查确诊，评估具有手术适应证，且同意行腹腔镜胆囊切除的病人；（2）胆囊结石伴慢性胆囊炎；（3）无严重心、肺、肝、肾功能异常，能耐受气腹及麻醉；（4）排除胆总管结石及肿瘤；（5）无门静脉高压及海绵样变；（6）无妊娠；（7）无怀疑胆囊癌；（8）无上腹部手术史。

1.3 排除标准

（1）不同意行腹腔镜胆囊切除病人；（2）胆囊结石伴胆囊萎缩性炎症；（3）mirrizz 综合征；（4）化脓性、穿孔性胆囊炎或急性胆囊炎，彩超提示胆囊壁厚度＞4 mm；（5）高度怀疑胆囊癌；（6）合并胆总管结石或胆总管扩张；（7）有上腹部手术史；（8）合并有严重心肺功能障碍，或严重基础疾病，无法耐受气腹及麻醉；（9）妊娠病人；（10）门静脉高压及海绵样变者；（11）转科病人。

1.4 观察指标

（1）分析比较两组病人手术指标，包括手术时间、出血量、术中中转及增加辅助孔情况、住院时间、住院费用；（2）记录和统计两组病人术后疼痛评分［视觉模拟评分法（VAS）］、美容效果评分（非常不满意 1 分，不满意 2 分，一般或不能确定 3 分，满意 4 分，非常满意 5 分）、术后并发症（包括出血、胆道损伤、切口疝）。

1.5 手术方法

两组病人手术均由术者所在治疗组实施，手术计时从切皮开始至缝皮结束。两组均采用常规气管插管麻醉，术前禁食 10 h，禁饮 4 h，腹部及脐部皮肤清洁，术前排空小便。诱导麻醉时按压上腹部，防止胃部胀气。

研究组于脐部右下缘作 1 cm 切口，穿刺制造气腹成功后置入 10 mm 鞘卡，置入 30°腔镜镜头，腔镜监视下于剑突下偏右沿皮纹作 5 mm 小切口，置入 5 mm 鞘卡为主操作孔，置入器械观察三角区解剖清晰，局部粘连不重，决定实施改良三孔法。于脐左上缘作 5 mm 小切口，刺入 5 mm 鞘卡为辅助孔。调整病人体位头高脚低呈 30°，向左侧倾斜 25°。镜头平视，术者左手持无损伤抓钳提起壶腹部，将胆囊向右上方提起，显露胆囊三角，右手持电钩切开前三角区腹膜并向后三角区游离。此时镜头由辅助钳下方通过并向左旋转镜头，暴露后三角，分清“三管 一 壶 腹 ”。 分离出胆囊管 ，距离胆总管 0.5 cm hem-o-lock 夹双重夹闭，并于两夹之间剪断。右手辅助左手无损伤抓钳抓住胆囊壶腹部向上前方提起，暴露胆囊动脉，分离钳分离出胆囊动脉，用 hemo-lock 夹夹闭后电钩离断，并沿胆囊床顺行游离切除胆囊。由观察孔放入取物袋，将胆囊放入并收紧袋口。主操作孔持分离钳抓住取物袋带子，腔镜指引下由观察孔引出，取出胆囊。重新置入观察孔观察腹腔有无副损伤及、出血及胆漏。戳孔缝合：脐部观察孔在戳卡拔出后术者和助手顺势夹起腹膜，此时应保持腹腔内气体充盈，以防止缝合腹膜层时误缝合腹腔内脏器。用 2-0 可吸收线将提起的脐部戳孔腹膜及皮下全层缝合一针。此时将主副操作孔放气开关打开，放尽腹腔内气体，退出鞘卡，观察孔用可吸收线皮内缝合，主副操作孔不需缝合，用敷贴对合即可。

对照组采用传统布孔方式，于脐下缘作 1 cm 切口，建立气腹并置入腔镜，再分别于剑突下偏右、右肋缘下锁骨中线作 10 mm、5 mm 切口为主操作孔和辅助孔。手术步骤同上，胆囊标本 由主操作孔取出，并给予缝合，辅助孔可不缝合。

2 结果

2.1 两组病人手术指标、VAS 评分及美容评分比较

两组病人均无术中中转及增加辅助孔操作；两组术中出血量、手术时间、住院时间、住院费用比较差异无统计学意义（

P

＞0.05）；研究组切口美容效果评分、术后切口疼痛评分显著优于对照组（

P

＜0.05），见表2。

2.2 两组病人术后并发症比较

研究组发生观察孔出血 1例，对照组发生微小胆漏 1例，发生率均为1.67%；两组病人术中均未增加辅助孔，均无胆道损伤、术后腹腔出血发生；术后随访 1年均未见切口疝发 生 ，总体 并发症发 生率差异 无统计 学 意义（

χ

=0.000，

P

＞0.999）。

3 讨论

微创甚至无创、美容效果好一直是外科医生和病人共同的追求，因此自第一例腹腔镜实施以来，外科医生经过不断的探索，已有多种新的手术方式，但手术安全性应该是第一位的，任何微创手术不能以牺牲安全为代价。目前仍没有一种手术方式能替代所有手术，只能相互补充。传统的四孔腹腔镜胆囊切除已被证实安全可行，技术成熟，已在国内外广泛开展，但因其美容效果、术后疼痛等方面的差异，其手术应用价值逐渐受到严峻的挑战。就美容效果及术后恢复而言，经脐部单孔腹腔镜无疑是目前病人的最优选择，因为该术式仅有脐部切口，瘢痕隐匿于脐部“天然瘢痕”中，可以达到腹部“无痕”的美容效果。但就医疗资源的可获得性、治疗费用等情况，其应用就受到限制，且现阶段这些手术仍有一些问题需要解决。该技术各种操作器械均由一个切口进出，操作时容易出现器械“打架”与“筷子效应”，影响手术操作及安全性，手术时间往往比传统手术长，间接增加了风险及创伤。此外，该技术对助手和术者技术要求高，术者需要有经验的医师实施，助手要有良好的配合，对术者和助手两者配合默契要求高，学习曲线相对较长。因此该技术操作复杂，往往需要增加辅助设备，不容易掌握，且手术并发症发生率高。尽管腹腔镜手术后腹壁切口疝的发生率较低，由于单孔腹腔镜脐部切口较大，术后戳孔疝的发生率较传统腹腔镜高。

尽管单孔腹腔镜仍存在一些问题需要解决，暂时难以推广，但无疑是未来发展的方向。在这期间仍有一些改进的术式可供选择，如两孔、三孔的腹腔镜及其改良术式 ，通过减孔或改变布孔方式，减小戳孔大小，增加美容效果、减轻术后疼痛，收到了良好的手术效果。经自然腔道手术可以达到腹壁无切口，是美容效果最好的一种手术方式，是甩掉腹壁“手术印迹”的最理想选择，但如何做到无菌、医疗器械发展的制约、通道的关闭等一系列问题仍需要解决，在常规临床应用 中存在较大问题，使得这一技术不能在短期内实现推广应用。

表2 两组胆囊切除病人手术指标比较

该改良三孔法是由传统三孔法基础上演变而来，但又不同于传统三孔法及其他改良方法。本方法观察孔位于脐右下缘，辅助 孔位于脐左上缘，两者之间有一定距离，操作过程中器械有活动空间，且可以利用 30°镜头更换观察方向以便暴露术野，不影响手术操作。主操作孔为上腹部剑突下5mm 小切口，与辅助操作孔同位于一侧，术者左手操作舒适度增加。由于两孔位于脐部天然瘢痕，仅有上腹部 5mm 小切口，且该切口可行皮内缝合或者不缝合。两种术式比较结果可以看出，病人术后 6 h、24 h 疼痛评分、术后美容效果评分有显著差异（

P

＜0.05），研究组优于对照组，但两者手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症、住院费用方面比较差异无统计学意义（

P

＞0.05）。这表明改良三孔法比传统三孔法创伤更小，美容效果更好，不增加医疗费用，具备临床应用安全性和可行性。两组手术时间比较，研究组平均手术时间略长于对照组，但两者比较差异无统计学意义。这说明改良三孔具有良好的术者适应性，不需要较长时间的适应学习，不增加手术操作难度。操作过程中我们有以下几点体会：（1）麻醉插管前按压上腹部，防止胃内积气扩张，影响术野；（2）手术应用电钩切开前三角浆膜层后，采用前后三角联合分离技术更容易辨清胆囊管及肝总管，不盲目钳夹和应用电设备，手术困难时及时增加辅助孔或中转，防止胆道损伤确保病人安全；（3）根据显露部位需要，更换辅助钳提拉的部位以便维持适当的张力，充分暴露；镜头可在辅助钳上方或下方切换，以保证有足够的视野；（4）切除的胆囊放入取物袋，防止“意外胆囊癌”，造成戳孔癌种植；（5）常规缝合观察孔筋膜层，防止术后戳孔疝发生。缝合时可先不放腹腔气体，这样有利于提起筋膜，防止缝到腹腔肠管或网膜组织，观察孔筋膜层缝好后再由主操作孔放尽腹腔气体，拔除戳卡；（6）肥胖的病人三角区脂肪组织堆积，往往合并有脂肪肝，手术难度增加。对于此类病人，分离三角区时采用吸引器刮吸，钝性分离，更容易分清“三管一壶腹”。

总之，该种手术方法是对三孔腹腔镜胆囊切除的一种改良，类似其他的改良方法而又有所不同。该方法操作简单，利用传统的腔镜器械即可完成，不增加手术费用，安全、经济、实用，具备临床应用安全性和可行性。