不同强度复苏的出生体重＜1 500 g早产儿临床特征分析—多中心回顾性调查

钱苗 余章斌 陈小慧 徐艳 马月兰 姜善雨 王淮燕 王增芹 韩良荣李双双 卢红艳 万俊0 高艳 陈筱青 赵莉 吴明赴 张红娟 薛梅朱玲玲 田兆方 屠文娟 吴新萍0 韩树萍 顾筱琪

（1.南京医科大学附属妇产医院/南京市妇幼保健院新生儿科，江苏南京 210004；2.徐州医科大学附属医院新生儿科，江苏徐州 221002；3.南京医科大学附属苏州医院/苏州市立医院新生儿科，江苏苏州 215002；4.无锡市妇幼保健院新生儿科，江苏无锡 214002；5.常州市妇幼保健院新生儿科，江苏常州 213003；6.徐州市妇幼保健院新生儿科，江苏徐州 221009；7.淮安市妇幼保健院新生儿科，江苏淮安 223002；8.南通市妇幼保健院新生儿科，江苏南通 226001；9.江苏大学附属医院新生儿科，江苏镇江 212001；10.江阴市人民医院新生儿科，江苏江阴 214400；11.连云港市妇幼保健院新生儿科，江苏连云港 222000；12.南京医科大学第一附属医院新生儿科，江苏南京 210036；13.南京医科大学附属儿童医院新生儿科，江苏南京 210008；14.扬州大学附属医院新生儿科，江苏扬州 225001；15.宿迁市妇产医院新生儿科，江苏宿迁 223800；16.泰州市人民医院新生儿科，江苏泰州 225300；17.苏北人民医院新生儿科，江苏扬州 225001；18.淮安市第一人民医院新生儿科，江苏淮安 223002；19.常州市儿童医院新生儿科，江苏常州 213003；20.扬州市妇幼保健院新生儿科，江苏扬州 225002）

随着围生医学水平的不断进步及新生儿复苏技术的推广，早产儿存活率不断提高。出生体重＜1 500 g早产儿由于其肺部发育不成熟，可能需要更多复苏步骤来完成由宫内至宫外的平稳过渡，围生期管理和产时采取的复苏策略可在很大程度上影响其临床结局［1］。研究显示，产房内心肺复苏、气管插管的患儿死亡增加，且支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）、神经系统损害等严重并发症的发生也不同程度增加［2-8］。越来越多的证据显示，出生后立即给予无创持续气道正压 （continuous positive airway pressure，CPAP）通气可减少气管插管及肺表面活性物质的使用［9］，因此，早产儿第一口呼吸的管理意义重大。由于种族人群、复苏条件、复苏策略和复苏水平等对新生儿的临床结局均可能有影响，而国内缺乏相关研究，因此，本研究回顾性分析了江苏省新生儿同质化协作研究平台2018～2019年20家医院出生体重＜1 500 g早产儿的临床资料，旨在探讨不同强度复苏的早产儿临床特征，为产房复苏质量改进提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择江苏省新生儿同质化协作研究平台共20家医院（9家三级妇幼保健院、2家三级儿童医院、9家三级综合性医院）多中心临床数据库2018年1月至2019年12月间住院患儿为研究对象。纳入标准：出生体重＜1 500 g且胎龄＜32周在医院出生、并在生后24 h内入住新生儿重症监护室者。排除标准：（1）先天畸形（房间隔缺损、室间隔缺损及动脉导管未闭除外）及遗传代谢性疾病者；（2）家属在产房拒绝复苏者；（3）7 d内转院者；（4）临床资料不全者。

纳入病例按照产房接受的复苏强度分为无气管插管组、气管插管组、全面心肺复苏（extensive cardiopulmonary resuscitation，ECPR）组。本研究获南京医科大学附属妇产医院伦理委员会批准（伦理号：宁妇伦字［2018］54号），所有研究对象均取得知情同意。

1.2 资料收集

收集资料包括：（1）母亲情况，包括生育年龄、受孕方式、分娩方式、多胎妊娠、胎膜早破、产前激素、产前抗生素、妊娠高血压、妊娠糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症等。（2）患儿一般情况，包括性别、胎龄、出生体重、小于胎龄儿、Apgar评分、产房复苏措施。（3）新生儿的临床并发症，包括BPD、颅内出血（intraventricular hemorrhage，IVH）、新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）、早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity，ROP）。（4）转归情况，包括存活、救治无效死亡和放弃治疗死亡。

1.3 疾病诊断标准

母亲妊娠期疾病参照《妇产科学》［10］，新生儿疾病诊断均参照第5版《实用新生儿学》［11］。NEC在住院≥3 d的患儿中统计，BPD在住院＞28 d的患儿中统计，参照国外相关研究［4-5］，严重并发症定义为死亡、中-重度BPD、Ⅲ～Ⅳ级IVH、NEC≥Ⅱ期、ROP≥Ⅲ期中有任何一项者。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。不符合正态分布的计量资料采用中位数和四分位数间距［M（P25，P75）］表示，多组间比较采用Kruskal-WallisH检验，组间两两比较采用Nemeyi法。计数资料采用例和百分率（%）表示，率的比较采用卡方检验或Fisher确切概率法，组间两两比较采用卡方分割法，采用Bonferroni法校正P值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组早产儿母亲一般情况及并发症比较

共纳入1 466例符合入选标准的早产儿；其中无气管插管组1 184例（80.76%），气管插管组166例（11.32%），ECPR组116例（7.91%）；胎龄范围22+2～31+6周，出生体重范围550～1 499 g。

与无气管插管组相比，气管插管组、ECPR组母亲剖宫产率及产前激素使用率均较低（P＜0.05），但气管插管组与ECPR组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。3组早产儿母亲生育年龄、受孕方式、多胎情况，以及胎膜早破、妊娠高血压、妊娠糖尿病等发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 3组早产儿一般情况比较

气管插管组及ECPR组的胎龄、出生体重均低于无气管插管组（P＜0.05）。气管插管组男婴比例高于无气管插管组（P＜0.05）。随着复苏强度的增强，1 min和5 min Apgar评分逐渐下降（P＜0.05），1 min和5 min Apgar评分0～3分新生儿比例逐渐上升（P＜0.05）。见表2。

2.3 3组早产儿临床结局情况

与无气管插管组相比，气管插管组、ECPR组患儿的病死率、中-重度BPD和严重并发症的发生率均显著升高（P＜0.05）；气管插管组患儿Ⅲ～Ⅳ级IVH、≥Ⅲ期ROP发生率上升 （P＜0.05）。虽然ECPR组Ⅲ～Ⅳ级IVH、≥Ⅲ期ROP发生率高于无气管插管组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表1 3组早产儿母亲一般情况和临床并发症比较

表2 3组早产儿一般情况比较

表3 3组早产儿临床结局比较 ［例（%）］

3 讨论

出生体重＜1 500 g的早产儿是产房复苏的高危人群。胎龄小、出生体重低、羊水量异常、母亲产前未使用激素等是其需要产房复苏，尤其是ECPR的高危因素［12-13］。本研究中，气管插管组、ECPR组患儿胎龄、出生体重、产前激素使用率均低于无气管插管组，与文献报道一致［2-3，5-7］。其原因考虑为胎龄越小，早产儿呼吸功能越不足，容易发生呼吸困难，增加了复苏的可能性［12］；而产前使用激素能改善胎儿肺功能，降低新生儿死亡及新生儿呼吸窘迫综合征的发生率，改善早产儿临床结局［14］，是早产儿的保护因素。气管插管组、ECPR组患儿的1 min Apgar评分明显低于无气管插管组，1 min和5 min Apgar 0～3分新生儿比例高于无气管插管组，提示需要气管插管、ECPR复苏的患儿往往存在围生期缺氧的情况，也是复苏中需要较高强度复苏措施的原因之一。其他如母亲并发症、分娩方式、多胎、小于胎龄儿、性别等是否为高危因素，目前研究尚无一致结论。识别高危妊娠，有助于新生儿科医生做好更充分的复苏准备，同时加强产前保健、围生期产科管理，降低早产发生率，对有早产预期的孕妇产前使用激素，及时处理胎儿窘迫等均可能降低产房高强度复苏手段的使用。

既往多数研究显示，接受产房ECPR的新生儿病死率有所上升［2，4-5，7-8］；部分研究发现ECPR组IVH等神经系统损伤［2，5，7-8］、ROP［5-6］、BPD［4，6］发生率增加。3项基于不同强度复苏患儿临床结局的研究显示，随着产房复苏强度的增强，死亡或临床并发症发生率增加［2-3，6］。本研究中，接受气管插管、ECPR的患儿死亡增加，与既往研究［2，4-5，7-8］一致；Ⅲ～Ⅳ级IVH发生率上升与窒息缺氧、血压波动等因素相关［15］，气管插管的过程会增加低氧血症及心动过缓的发生，尤其在尝试多次插管的情况下，可能会引起更高的病死率和严重IVH的发生率［16］，接受心肺复苏的新生儿在窒息引起的心动过缓和肾上腺素治疗后可能会出现较大的血压波动，此外，在ECPR过程中，血压的波动也可能由心脏按压、正压通气程度和氧气水平的变化引起。气管插管组、ECPR组的中-重度BPD、≥Ⅲ期ROP发生率上升，但并未呈现随着复苏强度增强而升高的趋势，由于接受心肺复苏术的患儿都进行了插管，这一结果可能表明，相较于心肺复苏，气管插管与这两个疾病的关系更密切，因为高氧、气压伤均是BPD的高风险因素［17］，用氧与ROP的发生也密切相关［18］。研究表明，产房接受ECPR的患儿中大约有2/3在出院时存活，随着胎龄的降低，出院存活率下降，其中29～32周胎龄接受产房ECPR患儿存活率为60%，25～28周胎龄接受产房ECPR患儿存活率为52%［19-20］，对于产房需要气管插管、ECPR的早产儿，经过积极治疗仍有取得较好结局的机会，因此，需积极复苏出生体重＜1 500 g的早产儿，并慎重全面评估。两项研究对复苏患儿进行了远期随访，但得出不一致的结果：一项研究结果显示高强度复苏组患儿BPD和ROP发生率增加，但死亡、神经系统后遗症的发生并未增加［6］；另一项研究却发现产房接受ECPR是死亡、神经系统障碍的危险因素［7］。临床仍需开展更多的随访研究，获取神经系统远期预后的数据，为全面评估这部分早产儿神经系统结局提供参考。由于早产儿死亡和严重并发症的发生与产前、产时和产后多种因素相关，本研究并未讨论产房复苏强度与早产儿结局的关系，疾病发生率也需要考虑3组患儿胎龄、产前激素使用、出生窒息及新生儿自身疾病的严重程度等因素的影响。

与足月儿不同，早产儿往往不是由明确的缺氧因素导致继发性呼吸暂停而需要复苏，可能是由于生后不能建立有效通气［21］。产房复苏策略可影响新生儿结局，对于早产儿尤其是胎龄＜30周早产儿，出生后应立即给予CPAP维持肺泡功能残气量，减少早期插管通气引起的相关肺损伤和脑损伤［9，22］。呼吸支持是早产儿复苏的关键，延迟的呼吸支持或低质量的正压通气可能增加病死率［22-23］，复苏过程中的矫正通气可以减少因漏气、气道阻塞导致的通气失败［1］。通过质量改进，可以降低产房内气管插管率，从而降低BPD和ROP发生［24］。既往研究中，出生体重≤1 500 g早产儿产房内气管插管复苏率为52%～60%［3，6］；也有研究显示，出生体重501～1 500 g新生儿中约有6%出生时需要ECPR［1］。本研究选取的患儿胎龄＜32周，出生后大部分需要呼吸支持，气管插管组患儿占11.3%，ECPR组患儿占7.9%，总气管插管率较既往研究明显下降，与国内其他单中心水平接近［25］，原因可能为产房内CPAP及T组合面罩正压通气使用的结果。但本研究产房ECPR比例高于既往类似研究［1］，有一部分最终进入ECPR步骤的新生儿1 min Apgar评分并不是很低（4～10分者占ECPR人数的30.1%），可能原因有起始呼吸支持不够，导致新生儿由继发性呼吸暂停进入心跳停止阶段；Apgar评分存在一定的主观性，在临床上应用有其局限性。因此，产房复苏效果与执行者的复苏策略、实施过程中的具体操作有关，可以通过持续质量改进来降低产房气管插管及ECPR。

本研究采用多中心大样本研究，且同质化平台减少了各单位之间数据的差异，但也存在一些局限性：作为临床回顾性研究，无法对复苏中如胸外按压等实施的具体情况进行溯源，不能更好评估复苏质量；由于筛选病例过程中剔除了资料不完整的一部分病例，且在产房复苏现场死亡的患儿未录入数据库，可能会存在样本选择的偏倚。

综上，对于出生体重＜1 500 g早产儿，产房复苏强度高与较低的产前激素使用率、较小的胎龄及较低的出生体重有关；接受产房内气管插管、ECRP的患儿临床不良结局发生率上升。因此，加强围生期和产房复苏管理对改善早产儿结局具有重要意义。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。