微创食管癌根治术治疗老年食管癌的临床疗效分析

朱乾坤 徐震壮 吴小波

（无锡市人民医院，江苏无锡 214023）

食管癌是临床常见上消化道恶性肿瘤，一般认为可能是多种因素所致的疾病，我国是高发区，发病在各年龄组差别很大，80%发病在50岁以后[1]。食管癌外科治疗常规行胸腹颈等切口开放手术，创伤大、恢复较慢、并发症多。随着电视胸腔镜器械和技术的高速发展，目前国内外很多医院逐步开展胸腔镜或胸腹腔镜微创手术治疗食管癌，微创食管癌手术成为胸外科医生在传统开放性食管癌手术之外的另一个选择[2]。本研究就微创食管癌根治术与传统开放性食管癌根治术进行对比，分析其在老年食管癌患者治疗中的临床疗效，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取无锡市人民医院2017年 11月至2019年12月收治的90例老年食管癌患者为研究对象。采用随机数字表法分为观察组与对照组，每组45例。观察组男性32例，女性13例；年龄60～77 岁，平均年龄 （68.32±4.96）岁 ；其中下段肿瘤7例，中、上段肿瘤38例。对照组男性37例，女性8 例；年龄60～77岁，平均年龄 （67.00±4.69）岁；其中下段肿瘤8例，中、上段肿瘤37例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义 （P＞ 0.05），具有可比性。本研究经无锡市人民医院医学伦理委员会批准，患者知情同意。纳入标准：①经病理确诊，影像学检查无特殊情况；②有明确手术指征；③均未行化疗或放疗；④患者同意手术治疗；⑤无肿瘤远处转移，无胸腹腔淋巴结肿大。排除标准：①肿瘤远处转移，胸腹腔淋巴结明显肿大者；②严重心、脑、肺、肝、肾功能不全者；③凝血功能障碍者。

1.2 方法 对照组行开放性食管癌根治手术治疗，手术方式根据病灶部位和大小主要为：下段食管癌行右胸腹二切口，中、上段食管癌行颈胸腹三切口食管癌根治术。右胸腹二切口食管癌根治术手术操作如下：①麻醉后患者左侧斜卧位，先右胸第4肋间切口约12 cm，带光源电刀结合超声刀或Ligasure血管闭合系统应用，切断下肺韧带，掏出食管，膈肌上方切断食管，向上游离食管至奇静脉，切断奇静脉，游离食管至胸顶旷置。清扫胸部隆突下、食管旁、左、右喉返神经等各组淋巴结。止血后胸部切口覆盖无菌铺巾。②调整手术床角度使患者为平卧位，进腹游离胃，清扫贲门和胃左、肝动脉旁等淋巴结，直线切割缝合器将胃修成管状胃，宽度约3.0 cm。③再调整手术床角度，患者体位为左侧斜卧位，管状胃经食管裂孔拉至右胸腔，右胸顶食管胃行机械吻合。胸腔放置胸管和纵隔引流各一根，腹腔放置腹腔引流管一根，分别关闭胸腹腔。颈胸腹三切口食管癌根治术操作如下：①麻醉后患者左侧卧位，右胸第4肋间切口进胸游离食管，清扫胸腔各组淋巴结，方法同右胸腹两切口食管癌根治术。预留丝线和纱带后关闭右胸腔，留置胸管一根。②患者改为平卧位，经腹游离胃，修整为管状胃，清扫各组淋巴结。方法同右胸腹两切口食管癌根治术。③左颈部胸锁乳突肌上方行颈部约8 cm切口，通过预留的纱带将管状胃拉至左颈部，行食管胃机械吻合，其间放置纵隔引流管一根，腹腔引流管和颈部切口引流管各一根，关闭腹腔和颈部切口。观察组行微创食管癌根治术，方法：对观察组患者进行胸腔镜或胸腹腔镜食管癌根治术。手术操作措施如下：①患者保持仰卧位，麻醉采用单腔气管插管。②患者麻醉后取左侧卧位，分别于腋中线与腋前线间第 3肋及第 7肋间、肩胛下角线第 6 肋及第 8 肋间分别行0.5～1 cm左右小孔，第7肋间为胸腔镜孔，置入30度胸腔镜。人工气胸肺塌陷后，电凝钩，结合超声刀或Ligasure血管闭合系统打开纵隔胸膜，切断奇静脉，沿食管走向逐步游离整个胸段食管，并清扫胸腔胸部隆突下、食管旁、左、右喉返神经等各组淋巴结各组淋巴结。食管游离时，部分病例行纱带掏过食管，提起食管时游离食管更方便、快捷。食管游离好后于第 7 肋间镜孔处放置胸腔引流管，膨肺并关闭各小孔。③患者改平卧位后经腹部正中切口或腹腔镜辅助游离胃，清扫贲门和胃左、肝动脉旁淋巴结，制作管状胃，管状胃宽度约3.0 cm，拉至左颈部与常规手术相同行颈部食管胃机械吻合，常规放置右胸腔、纵隔引流管各一根，腹腔引流管和颈部切口引流管各一根。

1.3 观察指标 统计患者的手术情况和术后并发症、术后住院时间。手术情况包括手术时间、清扫淋巴结数目，术中出血量。并发症主要为食管癌术后常见并发症，如颈部吻合口瘘、肺部并发症、乳糜胸、喉返神经损伤。

1.4 统计学分析 应用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计数资料用[例 （%）]表示，行χ2检验，计量资料用 （±s）表示，行t检验；P＜0.05为差异有统计学意 义。

2 结果

2.1 对比两组患者手术情况和术后住院时间 手术时长，观察组长于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；术后住院天数，观察组短于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。两组淋巴结清扫数量和术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表 1。

2.2 对比两组并发症发生情况 观察组并发症发生率11.11%显著低于对照组24.44%，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 对比两组患者手术情况和术后住院时间 （±s）

表1 对比两组患者手术情况和术后住院时间 （±s）

组别 n 手术时长 （min） 淋巴结清扫数量 （个） 术中出血量 （mL） 术后住院（d）观察组 45 269.09±52.98 14.84±5.94 220.00±112.51 14.58±4.897对照组 45 208.62±39.73 17.31±7.38 233.56±89.37 17.42±7.756 t 6.125 -1.747 -0.633 -2.080 P 0.000 0.084 0.528 0.040

3 讨论

食管癌患者临床表现多为进行性吞咽困难等症状，多数患者合并营养不良。老年食管癌患者因年龄、体质以及合并高血压、糖尿病等基础性疾病，术中、术后风险较大，易出现比较严重的并发症，导致疗效不佳。故对于老年食管癌患者，手术方式的选择相当重要[3-4]。本研究以老年食管癌患者为观察对象，分析微创食管癌根治术和开放性食管癌根治术在老年食管癌的临床疗效的不同。本次研究显示，两组患者手术用时不同，观察组长于对照组。显示微创食管癌根治术操作难度大，技术要求高，需要丰富的临床经验和娴熟的开放手术技巧，和精确的解剖学知识。手术时间与术者的个人技术能力、镜下操作的熟练程度有较大关系。提高腔镜下手术技巧和熟练程度，优化手术中的各个环节，应该能有效降低手术时长。根据数据分析，本文观察组和对照组的手术出血量和清扫淋巴结数量无显著差异。说明微创食管癌根治术，在腔镜下操作，同样可以达到传统开放手术的效果。有研究认为微创食管癌根治术中出血量少于开放手术[5]，传统开放手术也在不断改进手术技巧和使用较先进的手术器械，开放手术中，已经常规使用超声刀和Ligasure血管闭合系统解剖游离食管和胃，同样的手术操作能力下，出血量应该是基本相当的。食管癌根治术中都需要清扫胸腹相关各组淋巴结，微创和开放手术清扫淋巴结能力方面是基本一致的。本研究统计分析发现，观察组术后住院时间短于对照组，观察组术后并发症发生率明显低于对照组，其中肺部并发症的发生尤为明显。微创食管癌根治术中，胸腔镜下对患者的组织结构能放大观察，有效拓宽了手术视野，在显示器上清晰地展现手术部位和周围组织的结构，包括可以看到胸导管和喉返神经。这可以大大降低游离食管和清扫淋巴结时误伤胸导管和喉返神经等重要部位的概率，对右喉返神经旁淋巴结清扫更彻底[6]。胸腔镜或胸腹腔镜下微创食管癌根治术体现了微创的最大优势。对于老年患者，传统胸部切口腹腔镜手术的创伤较大，胸壁、肋间肌肉的损伤，破坏了胸廓的完整性，更易对心肺功能产生较大的影响。而目前微创手术，操作孔直径仅1 cm左右，对胸部的损伤极小，胸廓的完整性破坏轻微，术后伤口疼痛较轻，对术后患者的咳嗽、咳痰有利，有助于呼吸功能的改善和恢复，明显减少了肺部并发症的发生，术后恢复快，进而缩短了术后住院时间。颈部吻合口瘘的发生与吻合技术、血供、组织愈合能力、感染等多种原因有关[7]，本研究也表明，微创手术不能避免或明显减少颈部吻合口瘘的发生。颈部吻合口瘘发生需要较长时间换药，使得这部分患者住院时间大为延长。有研究将术后36小时胸痛作为观察指标之一[8]，食管癌手术患者术后常规应用镇痛泵或肋间神经阻滞镇痛，有人为干扰因素，故未作为观察指标。对于老年食管癌患者，如有胸部手术史，或曾有肺结核、胸膜炎、纵隔淋巴结核等胸腔疾病史，因有广泛胸膜腔、纵隔粘连，明显加大手术难度和风险，甚至无法使用胸腔镜，需慎重选择微创手术。

表2 对比两组并发症发生情况[例 （%）]

综上所述，微创食管根治术在老年食管癌治疗上较传统开放手术在术后恢复和减少并发症上有明显优势，治疗效果好，值得临床推广。