改良经肛吻合器直肠切除术联合消痔灵注射治疗中度直肠前突的临床疗效分析

张志强 耿世平 刘国伟

（寿光市第三人民医院，山东潍坊 262732）

中度直肠前突可用经阴道或经肛门方法进行修补。由于可同时治疗肛门直肠病变，经肛门法更容易被接受。消痔灵注射后可引起局部的无菌炎症，出现异物胶原纤维瘢痕化，使松弛薄弱的直肠前壁得到加强[1]。基于此，选取2018年1月至2020年5月在寿光市第三人民医院接受改良经肛吻合器直肠切除术联合消痔灵注射治疗的中度直肠前突患者30例，分析其治疗效果，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2020年5月寿光市第三人民医院肛肠科收治的30例中度直肠前突患者，30例均为女性经产妇，年龄45～72岁，平 均 年 龄 （63.10±5.08）岁；病 程3～35年，平均 （11.65±6.37）年；单纯直肠前突6例，合并直肠前壁黏膜脱垂11例，混合痔9例，肛裂4例。纳入标准：①符合中国医师协会肛肠医师分会制定的《便秘外科诊治指南 （2017版）》出口梗阻型便秘的诊断标准[2]。②临床表现：排便困难，伴有排便时间延长，重复排便，排便不尽感，肛门及会阴部有下坠感，肛门处有陷窝或疝的感觉，部分患者需在肛门周围加压才能排便。③直肠指诊：直肠前壁下端齿线上扪及一个圆形或卵圆形凹陷的薄弱区，呈囊袋状突入阴道，患者用力排便时凹陷更加显著，弹性降低。④排粪造影：排便时，直肠前壁向前呈囊袋样突出，深度16～30 mm，边缘光滑，排便终末直肠前突内有造影剂滞留。⑤出口梗阻综合征评分表（ODS）＞10分。⑥所有患者均按照“功能性便秘”经个性化中西医综合非手术治疗半年以上无效，有强烈手术治疗要求。排除标准：①患有器质性病变者。②合并重度结肠慢传输者。③有精神病史者。本研究通过寿光市第三人民医院医学伦理委员会的批准认可，患者及家属自愿签署手术知情同意书。

1.2 方法 术前2 d阴道冲洗，术前清洁肠道。采用腰硬联合麻醉，截石位。①改良经肛吻合器直肠切除术。充分扩肛后置入环状肛门扩张器，取出内芯，用湿纱布团向上轻轻推送黏膜，充分还纳脱垂黏膜及痔组织，显露直肠前突部位，于肛周皮肤缝扎固定扩张器。置入荷包缝合用肛门镜，在距齿状线2～5 cm平面10～2点位置的直肠前壁分别做3个半荷包缝合，每个荷包间隔约1.0 cm，缝线深度达直肠肌层。从肛门扩张器后侧窗口插入弧形压肠板以保护直肠后壁。旋开痔吻合器插入吻合器头端并置于荷包缝合线上方，自内而外分别收紧荷包线。以勾线器将牵引线从吻合器两侧孔引出，距侧孔约5.0 cm处结扎，食指勾住牵引线并保持一定张力，闭合吻合器，检查并确认阴道后壁未嵌入吻合器后，击发。持续握紧30 s旋开并取出吻合器。剪断直肠后方连接黏膜桥，仔细止血。②消痔灵注射术。直肠前壁碘伏消毒，以20 mL的注射器抽吸1∶1消痔灵注射液，连接到加长7号不锈钢封闭针头，用左手食指在阴道内引导，分别自齿状线上方10点、2点处进针，刺入直肠阴道隔直肠肌层平面，针尖做纵向注射，高约7 cm，每处注射15～20 mL。③合并症处理：合并直肠黏膜脱垂予以自动痔疮套扎器 （RPH）套扎，混合痔行外剥内扎术，肛裂行后位肛门内括约肌切断术。④术后处理：预防性应用抗生素3～5 d，太宁栓纳肛7～10 d。

1.3 疗效判定标准 参照《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[3]。治愈：症状消失，排粪造影正常；好转：症状及排粪造影有改善；未愈：症状及排粪造影无改善。总有效率= （治愈＋好转）/总例数×100%。采用便秘患者症状自评量表 （PAC-SYM）和便秘患者生存质量表 （PAL-QOL），调查患者手术1个月后近2周的便秘症状，评估手术的临床疗效及手术前后患者生存质量的变化。每个维度所有条目分值之和为该维度得分，总分为各个维度分值之和，分值越高表示病情越严重。

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差 （±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 术中切除直肠前壁组织宽度3.0～4.0 cm，平均3.5 cm，深达肌层组织。30例患者中，治愈28例，好转2例，总有效率100%。

2.2 手术前后PAC-SYM量表评分比较 手术后，患者粪便性状、直肠症状和腹部症状三个维度得分及总评分均较手术前显著降低，差异有统计学意义 （P＜0.05），见表1。

2.3 手术前后PAC-QOL量表评分比较 手术后，患者生理、社会心理、担忧、满意度四个维度得分及总评分均较手术前显著降低，差异有统计学意义 （P＜0.05），见表2。

表1 手术前后PAC-SYM量表评分比较 （±s，分）

表1 手术前后PAC-SYM量表评分比较 （±s，分）

时间 n 粪便性状 直肠症状 腹部症状 总评分手术前 30 5.27±1.14 16.90±3.46 2.17±0.75 24.34±3.75手术后 30 0.53±0.63 3.00±1.14 0.43±0.57 3.96±1.13 t 19.877 20.903 10.118 28.457 P 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 手术前后PAC-QOL量表评分比较 （±s，分）

表2 手术前后PAC-QOL量表评分比较 （±s，分）

时间 n 生理 社会心理 担忧 满意度 总评分手术前 30 7.50±1.83 15.37±3.50 30.50±5.85 11.80±2.40 65.17±9.43手术后 30 3.40±1.28 8.87±2.20 15.00±3.30 5.67±1.75 32.94±4.72 t 10.053 8.839 12.634 11.319 16.744 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

直肠前突，亦称直肠前膨出，是引起出口梗阻型便秘的主要因素之一。临床上，直肠前突多见于中老年妇女，发病率达30%以上[4]。从解剖学的角度看，直肠阴道隔，由盆筋膜及肛提肌部分中线交叉纤维，将直肠阴道水平固定于两侧坐骨，这些支持组织呈网状，比较薄弱，若分娩期受到伸展、横向分离而未能及时修复，直肠前壁会逐渐向前疝出[5]。

直肠前突的治疗通常先采取非手术治疗，但是，对于中重度直肠前突患者，采取常规治疗方式很难令其获得满意的治疗体验，需采取外科手段才能有效改善便秘症状[6]。

近年来，经肛吻合器直肠切除术在治疗直肠前突型便秘的外科手术治疗中被广泛应用。该术式可直接切除直肠后壁脱垂的黏膜、肌层，消除突出的直肠囊袋，增强直肠阴道隔的强度，改善患者出口梗阻型便秘的症状[7]。应用改良经肛吻合器直肠切除术横向切除松弛直肠前壁，既可保留部分直肠后壁黏膜组织，又能够有效避免环形切除造成的直肠壶腹向心性瘢痕挛缩。消痔灵注射液于10点、2点两个位置纵向注射，引起异物刺激性无菌性炎症，使直肠阴道隔纤维的两侧缘与肛提肌筋膜发生纤维化改变，进一步增强了直肠前壁的强度。一横两纵“++”形手术方式有利于构成比较坚强的直肠阴道隔，缓解临床症状。本研究结果中，总有效率达100%，且PAC-SYM和PAL- QOL各个维度得分及总评分均较手术前显著降低，表明该手术方式能够明显改善患者的便秘症状，疗效显著。

综上所述，改良经肛吻合器直肠切除术联合消痔灵注射治疗中度直肠前突，改善直肠前突所致的症状，是一种安全有效的手术方法，值得临床推广和应用。