不同腹腔镜术式在超低位直肠癌患者中的应用对比研究

杨志浩

（新泰市人民医院，山东泰安 271200）

直肠癌属于临床常见的消化系统肿瘤，其中超低位直肠癌是指肿瘤与肛缘距离不超过5 cm，严重影响了患者健康与生命安全。目前，外科手术是治疗超低位直肠癌的首选方案，近年来随着微创技术的不断发展与完善，腹腔镜技术也在该病的治疗中发挥出了重要的应用优势[1]。腹腔镜经腹直肠癌切除术（Dixon）与腹腔镜经括约肌间切除术 （ISR）均为超低位直肠癌的主要微创治疗手段。部分研究发现腹腔镜Dixon术的保肛率不够理想，而腹腔镜ISR术通过将直肠壁中增厚的内括约肌切除，可以保留外括约肌，获取到充足的远切缘，为保肛创造有利的条件[2]。为了进一步完善超低位直肠癌患者的治疗方案，本研究选取2019年1月至12月新泰市人民医院收治的102例患者作为研究对象，分别应用了腹腔镜ISR与Dixon术，并对两种治疗方式的应用效果与安全性进行观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至12月新泰市人民医院收治的102例超低位直肠癌患者为研究对象。102例患者以随机数字表法分为对照组与研究组，每组51例。对照组男性30例，女性21例；年龄32～75岁，平均年龄 （50.6±4.8）岁；肿瘤分期为Ⅰ期19例，Ⅱ期21例，Ⅲ期11例；分化程度为高分化21例，中分化18例，低分化12例。研究组男性29例，女性22例；年龄33～75岁，平均年龄 （50.5±4.5）岁；肿瘤分期为Ⅰ期19例，Ⅱ期20例，Ⅲ期12例；分化程度为高分化20例，中分化18例，低分化13例。上述基础资料构成比较中，两组差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。研究方案取得了新泰市人民医院医学伦理委员会的批准，本次研究已向患者进行充分的告知，患者及家属均知情并同意。纳入标准：①符合《中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）》[3]中的诊断标准，且经病理检查确诊；②肿瘤与肛缘距离不超过5 cm；③肿瘤直径不超过5 cm。排除标准：①合并克罗恩病、溃疡性结肠炎、严重混合痔者；②其他恶性肿瘤者；③肿瘤远处转移或见广泛器官粘连者；④肛门括约肌损伤与肛门畸形者；⑤严重心脑血管疾病或脏器功能障碍者。

1.2 方法 两组均遵循直肠系膜全切除 （TME）原则进行手术，其中对照组应用腹腔镜Dixon术，研究组应用腹腔镜ISR术，具体方法如下。研究组：患者取头低脚高体位，在气管插管下予以全麻，以五孔法置入腹腔镜，建立人工气腹。腹腔镜下观察肿瘤的形态、大小、部位，经骶骨岬平面将融合筋膜（Toldt’s）间隙，以及结扎肠系膜下动脉根部分离，游离乙状结肠系膜，对系膜下动脉淋巴结进行清扫，沿前筋膜浅层将直肠与其系膜进行游离，直至提肛肌水平，操作时注意避免损伤盆腔自主神经。在直肠壁与提肛肌分离，且进入内外括肌间隙后，向肛侧给予持续锐性分离，直到齿状线水平。之后患者改为折刀位，在腹腔镜下探查内外括约肌间层，标记切离线，垂直切入括约肌间，将括内约肌离断，游离前壁与侧壁，并给予全周切除。持续游离腹腔侧，夹闭肛门侧黏膜与内括约肌断端，将肿瘤经括约肌间沟拖出，观察吻合口张力情况，之后给予消化道重建与肛门结肠吻合。最后在患者右下腹麦氏点开放造口，拖出末端回肠，行预防性回肠造口。对照组：采用直线切割闭合器在肿瘤下2 cm部位将肠管离断，近端则在肿瘤上10 cm部位离断，左下腹开放小切口 （3～4 cm），取出标本后给予直肠结肠吻合，最后行预防性回肠造口 （操作方法与研究组相同）。

1.3 观察指标 ①比较两组手术时间、术中失血量、淋巴结清扫情况、住院时间。②比较两组术后并发症情况，指标包括：吻合口漏、吻合口出血、肺部感染等。③术后随访1年，比较两组的生存率。④采用大便失禁严重度评分 （Wexner）评价两组随访期内存活的患者出院时与术后1年时的肛门功能，该评分包括稀便、干便、气体、生活方式改变、需要衬垫5项，评分越高说明肛门功能越差。

1.4 统计学分析 通过SPSS 20.0软件进行数据处理，计量资料以 （±s）表示，行t检验，计数资料以[例 （%）]表示，行χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中失血量、淋巴结清扫情况、住院时间比较 两组患者手术时间、术中失血量、淋巴结清扫情况、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者术后并发症情况比较 研究组术后发生吻合口漏、吻合口出血、肺部感染各1例，对照组术后发生吻合口漏2例、吻合口出血2例、肺部感染1例。术后并发症发生率比较中，研究组的5.88%与对照组的9.80%比较，差异无统计学意义 （χ2=0.543，P=0.461）。

2.3 两组患者术后1年的生存率比较 术后1年生存率比较中，研究组的96.08% （49/51）与对照组的92.16% （47/51）比较，差异无统计学意义 （χ2=0.708，P=0.400）。

2.4 两组存活患者出院时与术后1年时的肛门功能比较 出院时，两组存活患者Wexner评分比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）；术后1年，研究组存活患者Wexner评分较对照组更低，差异有统计学意义 （P＜0.01），见表2。

表1 两组患者手术时间、术中失血量、淋巴结清扫情况、住院时间比较 （±s）

表1 两组患者手术时间、术中失血量、淋巴结清扫情况、住院时间比较 （±s）

组别 n 手术时间 （min） 术中失血量 （mL） 淋巴结清扫情况 （个） 住院时间 （d）研究组 51 256.5±30.6 108.6±23.5 15.0±3.2 7.8±1.3对照组 51 258.6±29.5 110.4±25.8 14.9±3.0 7.5±1.5 t 0.353 0.368 0.163 1.079 P 0.725 0.713 0.871 0.283

表2 两组存活患者出院时与术后1年时的肛门功能比较（±s，分）

表2 两组存活患者出院时与术后1年时的肛门功能比较（±s，分）

组别 n 出院时 术后1年研究组 49 1.2±0.2 0.4±0.2对照组 47 1.3±0.4 1.0±0.3 t 1.559 11.574 P 0.122 0.000

3 讨论

近年来，随着现代医学的完善，以及患者对于生活质量需求的提高，保留肛门功能，改善预后与延长生存期成为了超低位直肠癌研究的新方向[4]。腹腔镜Dixon术与腹腔镜ISR术均是治疗超低位直肠癌的可靠手段，然而一些研究发现腹腔镜Dixon术对于患者肛门功能的影响较大，不利于术后康复[5]。肛门排便功能主要通过肛门括约肌、提肛肌与联合纵肌等结构实现，此类肌群具有固定肛管的作用，继而控制排便运动[6]。腹腔镜ISR术能够为手术提供清晰的视野，且可让术者在直视状态下识别远端切缘距离，有效弥补了肿瘤下缘感知不足的问题，进一步保障切缘切除的准确性[7]。本研究结果显示，分别实施腹腔镜Dixon术和ISR术的两组手术时间、术中失血量、淋巴结清扫情况、住院时间、术后并发症与术后1年生存率比较无明显差异 （P＞0.05），但术后1年时研究组Wexner评分较对照组更低，差异有统计学意义 （P＜0.01）。可见，两种手术方式的治疗效果与安全性相当，但腹腔镜ISR术对于肛门功能的影响更轻微。需要注意的是，腹腔镜ISR术中操作时，应严格遵循后壁-侧壁-前壁的直肠侧壁剥离顺序，以便保证解剖层次，为术中游离提供有利条件。

综上，腹腔镜Dixon术与腹腔镜ISR术对于超低位直肠癌的治疗效果与安全性相当，但腹腔镜ISR术利于肛门功能恢复，更适于临床应用。