中耳胆固醇肉芽肿的手术治疗探讨

孙素花 张绍兴 王宇 潘滔

北京大学第三医院耳鼻咽喉头颈外科（北京 100191）

胆固醇肉芽肿（cholesterol granuloma,CG）是一种含有胆固醇结晶和多核巨细胞的肉芽组织[1]，可发生于全身各个部位，其中发生于鼓窦、乳突或鼓室内者，称为中耳胆固醇肉芽肿，是一种难治、易复发的耳科疾病。学者们普遍认为中耳CG患者应积极采取手术治疗，但目前为止，临床上并没有明确的针对该病的诊疗指南，对于最佳手术方式的选择也没有具体的规范。本文回顾性分析中耳CG患者的临床资料，探讨其手术治疗策略。

1 资料与方法

1.1 临床资料

入选标准：2010年1月-2019年9月于北京大学第三医院行手术治疗，临床及病理诊断皆为中耳CG的患者。排除标准：术后随访时间小于6个月。符合入组标准的患者共45例，男21例，女24例；均为单耳发病，其中左耳21例，右耳24例；年龄6-71岁，平均年龄38.24±16.96岁；病程2月-50年，平均17.13±14.66年。39例患者为首次手术，6例患者为二次手术。

45例患者均有不同程度的听力下降；耳溢液者32例，其中25例为淡黄色液体，7例为脓血性液体。查体可见患侧鼓膜呈蓝色者9例；鼓膜穿孔者21例；鼓膜内陷者19例；外耳道占位者2例。

1.2 手术方法

45例患者均采取手术治疗，通过术前评估及术中探查判断各病例的中耳乳突病变特点，并以此为依据采取相应的手术策略。24例患者施行了完壁式乳突根治+鼓室成形术，其中，9例施行了鼓膜切开置管术，1例施行了咽鼓管扩张术；21例患者施行了开放式乳突根治+鼓室成形术，其中，5例施行了鼓膜切开置管术。术中探查听骨链，若存在听骨链破坏、缺失的情况，则行人工听骨植入。若镫骨完整、活动，则选择部分听骨赝复物（PORP），若镫骨缺损、底板活动，则选择全听骨赝复物（TORP）。共有22例患者施行了人工听骨植入术，其中PORP 18例，TORP 4例。

1.3 术后病理

术后病理皆提示胆固醇结晶及异物巨细胞反应，符合胆固醇肉芽肿。

1.4 术后治疗及随访

术后常规给予抗生素治疗、伤口换药等，术后1周取出耳道填塞物，拆除耳后切口缝线。术后2周、4周、8周、12周门诊复查，观察鼓膜通气管是否在位和通畅、鼓膜颜色及形态、乳突腔上皮化情况及有无分泌物等。12周以上行听力学检查，以后每半年或1年复查一次。

2 统计学方法

应用Excel 2016软件进行统计分析，定量数据采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

根据术中所见的病变特点，将本组病例分为以渗出及分泌物潴留为主的潴留型，共5例，其特点为以淡黄色或黄褐色潴留液体为主，无或仅可见少量肉芽组织；以肉芽肿组织增生为主的肉芽型，共40例，其特点为大量黄色肉芽组织增生，占据中耳乳突，造成不同程度的骨质破坏，可伴有黄色或黄褐色潴留液体。潴留型患者皆行完壁术式，其中2例咽鼓管不通的患者同期行鼓膜切开置管术。肉芽型患者中21例行开放术式，其中咽鼓管不通的患者5例，同期行鼓膜切开置管术；19例行完壁术式，其中7例行鼓膜切开置管术，1例行外耳道扩大术。中耳乳突手术同期鼓膜置管率总体为31.11%（表1）。

表1 病变类型及术式分布、术后复发情况(n=45)Table 1 Types of lesions,distribution of operation methods and recurrence after operation(n=45)

术后随访时间0.5-9年，共有4例复发，病变类型均为肉芽型，复发率8.89%。其中3例初次手术为完壁术式，术后患耳仍间断流脓、听力逐渐下降，结合颞骨CT考虑为中耳胆固醇肉芽肿复发，修订手术采用开放术式，术后随访16月-3年无复发。1例为开放术式术后复发，修订手术亦采用开放术式，术中可见乳突气化型，前次手术乳突轮廓化不彻底。术后随访6年余无复发。在本组研究中，肉芽型患者完壁术式术后复发率为15.79%，开放术式术后复发率为4.76%（表1）。

其余41例术后恢复良好，但其中有4例在取出鼓膜通气管后出现鼓室内积液，再次置管后可达到干耳效果，需长期留置通气管，无其他不适。这4例患者中，1例病变类型为潴留型，行完壁术式，3例为肉芽型，皆行开放术式，术中探查皆发现其咽鼓管不通畅，同期行鼓膜切开置管术。

大部分患者术后听力有所提高，但差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2（气导和气-骨导差均采用0.5、1、2kHz听阈的平均值）。

表2 患者术前及术后听力情况（dBnHL,±s,术后听力以最后一次复查为准）Table 2 Hearing of patients before and after operation(dBnHL,±s)

表2 患者术前及术后听力情况（dBnHL,±s,术后听力以最后一次复查为准）Table 2 Hearing of patients before and after operation(dBnHL,±s)

Pure tone audiometry Air conduction Air-bone gap Before 53.14±16.31 31.75±11.26 After 45.14±19.94 25.93±13.33 P 0.11 0.08

4 讨论

4.1 中耳CG的病理机制

中耳CG的病因及发病机制至今仍不明确，目前较为公认的是阻塞-负压假说（obstruction-vac‐uum hypothesis）[2-4]。各种原因如咽鼓管功能障碍、慢性中耳炎导致乳突鼓室通气系统堵塞，形成负压，引起乳突腔粘膜肿胀、局部血管破裂出血，血液降解产物尤其是含铁血黄素和胆固醇堆积，进一步引起无菌性异物反应，最终导致CG的形成。此外，也有学者提出骨髓暴露假说（exposed marrow hy‐pothesis）[5,6]，认为过度气化的乳突使红骨髓暴露于乳突气房内，骨髓内血液渗出从而导致CG的形成。

4.2 中耳CG的手术治疗

中耳CG一般病史较长，胆固醇晶体不能被巨细胞吸收，一旦形成很难消退，并进一步妨碍中耳及乳突气房的通气，使疾病加重，最终导致纤维化、鼓室硬化甚至骨化等不可逆的病变[7,8]。因此，一旦确诊，应尽早手术治疗。彻底去除病变、建立乳突-鼓室-咽鼓管或乳突-鼓室-外耳道良好的通气系统是手术成功的关键。目前常用的手术方式有3种：单纯鼓膜置管术、完壁式乳突根治术、开放式乳突根治术。单纯鼓膜置管术只是暂时改善中耳的通气功能，平衡压力，无法解决中耳乳突内不可逆的病变，对于初发、病程较短、病变范围局限的青少年患者，可采用该术式[9]。完壁式乳突根治术最大限度的保留了中耳及外耳道的生理结构，无遗留术腔问题，术后干耳时间短，但在彻底清除病变上存在不确定因素，容易遗留肉芽肿病变。而且术后的中耳乳突气房系统仍需要咽鼓管进行压力平衡和引流，这构成了潜在的复发隐患，尤其是对于咽鼓管功能欠佳的患者。开放式乳突根治术可彻底清除病变及开放引流，但破坏正常解剖结构，术后需定期清理术腔，影响生活质量，尤其是对于气化型乳突患者术后残留较大术腔，对生活的影响更加显著[10]。两种术式各有利弊，关于术式的选择尚无统一标准。侯炜等[9]回顾分析了19例中耳CG的患者，8例行完壁术式，术后3例（37.50%）复发；7例行开放术式，术后无复发，因此建议对于病程较长或病变广泛、完壁术式复发的患者，应选择开放术式。本研究中3例行完壁术式的肉芽型患者术后复发，修正手术皆采用开放术式，术后恢复良好，随访期间无复发，与该研究结论一致。Matsuda等[11]发现鼓膜完整的中耳CG患者，术前鼓膜形态与预后密切相关，鼓膜隆起者预后较差，鼓膜内陷者预后相对较好，故认为对于鼓膜隆起的中耳CG患者应采取乳突切除、后鼓室切开术，而鼓膜无隆起者可采取乳突切开、鼓膜置管术。也有学者[3]认为，采用联合进路完壁式乳突根治+鼓膜置管术是治疗中耳CG的有效方法，既保留了正常的解剖结构，又充分开放了乳突气房及中耳内各通气道。

4.3 中耳CG的病理分型和手术原则

目前尚无关于CG临床分型及治疗的指南或共识。我们根据术中所见CG的病理形态，将其分为以渗出及分泌物潴留为主的潴留型和以肉芽肿组织增生为主的肉芽型。对于潴留型，可采用完壁术式，根据术中情况决定是否行听骨链重建术。完壁术式虽然在彻底清除病变上存在不确定性，但若术后有残留的病变，也可通过鼓膜通气管或咽鼓管排出。本研究中5例潴留型患者皆采用了完壁术式，术后恢复较好，听力也较术前有所提高。对于肉芽型，我们建议采用开放术式，因为肉芽型病变无法通过鼓膜通气管或咽鼓管排出，残留的病变将继续刺激机体导致CG复发。开放术式通过乳突轮廓化彻底清除病变组织，并将乳突向外耳道开放，使乳突腔和鼓室都能获得良好的通气效果，永久消除了乳突腔带来的负压，使术后复发的概率降到最低。本研究中，采用开放术式的肉芽型患者术后复发率（4.76%）明显低于完壁术式（15.79%）。但是，多数肉芽型患者咽鼓管功能差，病变易复发，即使行开放术式充分引流，对于气化型乳突，个别气房病变的残留亦会导致术后不干耳或者复发。本文中有1例肉芽型患者行开放术式后复发，二次手术见患者患耳乳突呈气化型及残留气房，在彻底将乳突轮廓化后，该患者术后恢复良好，无复发。但开放术式毕竟存在着诸多缺点，术前应充分和患者沟通，尊重患者的选择。

本文提出的根据病变特点对CG进行分型（潴留型和肉芽型）能够很好地指导手术治疗方式的选择，初步的临床观察表明，按照以上两种分型所采取的相应手术治疗，能够取得良好的预后，既避免了过度治疗，同时降低了复发率。

5 结论

中耳CG的手术治疗原则为彻底去除病变、建立乳突-鼓室-咽鼓管或乳突-鼓室-外耳道良好的通气系统。鼓膜置管在多数情况下需要采用。根据病变特点可将CG分为潴留型和肉芽型，潴留型推荐完壁式乳突根治术，肉芽型推荐开放式乳突根治术。经初步临床实践证明该分型方法对中耳CG的术式选择有很好的指导作用。当然，这一创新性的分型法仍需进一步的临床验证。