肩袖损伤术后再撕裂一例报告

刘圳 高鹏 贾真 夏铎 杨一博 王靖

肩袖损伤（也称肩袖撕裂）是导致肩关节疼痛及肩关节活动受限的主要原因之一，在所有的肩关节疾病中，肩袖损伤的比例可达17% ～ 41%［1］，在普通人群中患病率10% ～ 50%［2］。随着人民生活水平的不断增高,以及大众对运动要求的进一步提高,大家对肩关节功能的要求也越来越高。目前,肩袖损伤的治疗主要包括保守治疗及手术治疗。手术方案主要包括切开治疗、小切口治疗以及关节镜下治疗［3］。其中，关节镜下治疗肩袖损伤具有创伤小、恢复快、术野清晰、住院时间短等优点［4］。随着对肩袖损伤的病因、损伤机制及解剖力学等研究的逐步深入,关节镜在治疗肩袖损伤方面得到广泛应用,特别在关节镜器械的日益完善及术者手术操作技术日趋成熟后,肩袖损伤的治疗取得了较为满意的成果［5］。但在肩关节镜下行肩袖修补术仍有一系列的并发症，主要包括肩关节粘连、肩袖再撕裂等［6］。有相关文献报道肩袖损伤术后再撕裂率为11% ～ 57.3%［7］，其中巨大肩袖损伤关节镜术后的再撕裂率甚至高达94%［8］。本文就1 例肩袖损伤术后再撕裂患者展开讨论。

患者，女性，51 岁，已婚，汉族，家庭主妇，主因“右肩关节疼痛、活动受限4 个月”，于2020 年3 月16 日第1次入住本院。专科查体：右肩关节无明显红肿，无方肩畸形，肩三角肌、冈上肌、冈下肌无明显萎缩，肩锁关节、肩峰前缘无压痛，肱骨大结节处及结节间沟有压痛，喙突无压痛，肩峰下无明显捻发感。肩关节主动活动度：前屈上举110°、后伸30°、外展60°、内收50°，体侧外旋60°，体侧内旋可达L4 平面，Neer sign（+），Hawkins sign（+），Painful arc（60～120°），Jobe test（+），抱抬试验（+），熊抱试验（-）。完善相关检查后，于2020 年3 月18 日在沙滩椅位下行右肩关节镜检查、肩峰下滑囊清理、肩峰成型、肩袖缝合术，术中可见冈上肌腱撕裂（肌腱纤维松散）约1 ㎝，撕裂呈新月型，断端无回缩，试提拉肩袖可以拉回至肱骨大结节处，张力尚可。骨床清理后，内排植入1 枚Smith&nephew HEALICOIL Ultra PK Suture Anchor5.0，外排植入1 枚Smith&nephew FOOTPRINT Ultra PK Suture Anchor5.0，2 根ULTRA-Braid 缝线侧侧缝合（图1 ～ 2）。术后即刻应用肩外展包固定右肩，术后第3 天开始被动活动，术后4 周开始主动活动。出院后即于当地县级医院行康复治疗，并每周来本院门诊复查。3 个月时复查磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示sugaya II 型（图3）。术后7 个月时在当地行康复治疗时，感觉右肩撕裂样疼痛后逐渐出现外展力弱、活动受限以及疼痛加重。遂术后7 个月再次于本院门诊复查，MRI 示sugaya III 型（图4）。予以停止康复治疗，定期观察。术后8 个月时复查，MRI 示sugaya IV 型（图5），遂以“右肩疼痛12 个月，右肩关节术后8 个月”再次入住本科。专科查体：右肩关节无明显红肿，无方肩畸形，肩三角肌、冈上肌较对侧稍萎缩，冈下肌无明显萎缩，肩锁关节无压痛，肩峰前缘无压痛，肱骨大结节处及结节间沟有压痛，喙突无压痛，肩峰下无明显捻发感，肩关节主动活动度：前屈上举80°、后伸20°、外展60°、内收50°，体侧外旋20°，体侧内旋可达L5 平面，Neer sign（+），Hawkins sign（+），Jobe test（+），抱抬试验（+），熊抱试验（-）。诊断：（1）右肩袖撕裂修复术后再撕裂 ；（2）右肩继发性冻结肩。完善神经肌电图，排除臂丛神经损伤，完善颈部X 线排除严重颈椎病及其引发的神经症状，于2020 年11 月11 日在沙滩椅位行右肩关节镜检查、粘连松解、滑膜清理、肩峰下滑囊清理、肩峰成型、肩袖缝合术，术中可见冈上肌腱全层撕裂，约1.5 ㎝，撕裂呈U 型，腱性部分纤维松散，断端轻度回缩，试提拉肩袖无法拉回至肱骨大结节处。骨床清理后，内移冈上止点，植入2 枚Smith&nephew TWINFIX PK Suture Anchor5.5，水平褥式缝合肩袖，拉紧打结。另外采用2 根缝线予以肩袖撕裂侧侧缝合，固定缝合后肩袖上表面平整，缝合质量优（图6 ～ 7）。术后即刻应用肩外展包固定右肩，好转后出院。出院后继续在本院门诊定期康复治疗，目前无明显疼痛及其他不适。2021 年3 月15 日门诊复查，MRI示sugaya III 型（图8）。MRI 可见患者肩袖组织较术前好转。专科查体：右肩无明显压痛，肩关节主动活动前屈上举90°、外展50°、体侧外旋30°。2021 年4 月22 日患者再次门诊复查，诉无明显静息痛及夜间痛，专科查体：右肩无明显压痛，肩关节主动活动前屈上举90°、外展75°、体侧外旋40°。本次查体提示患者较上次复查时进一步好转。

图1 第1 次肩关节镜术可见肩袖全部撕裂

图2 第1 次肩关节镜术行双排+侧侧缝合

图3 3 个月复查时右肩关节MRI 示肌腱愈合尚可

图4 6 个月复查时右肩关节MRI 示水肿信号较前明显，可疑再撕裂

图5 8 个月复查时MRI 示右肩关节冈上肌腱处大量高信号（图A），未见明显肌腱组织（图B），较上次复查时撕裂更为明显

图6 第2 次肩关节镜术中见再撕裂

图7 第2 次肩关节镜术行单排+侧侧缝合

图8 再次术后4 个月复查时MRI 示较术前好转

小结：肩袖损伤术后肌腱再撕裂是常见的并发症之一。患者的年龄、性别、术前肩袖撕裂大小、肌腱回缩程度、肌萎缩程度、脂肪浸润程度、手术方法及术后康复治疗不当、基础疾病（如糖尿病、骨质疏松）、吸烟史是影响术后再撕裂率的因素［9］。有文献指出非外伤性再撕裂主要发生在术后3 个月内［10］，同时也有研究者认为术后6 个月以后发生的再撕裂通常为运动不当或外伤所致［11］。本例患者为更年期女性，第1 次术前为小撕裂，肌腱无明显回缩，出院后于当地县级医院行康复治疗，依从性好。术后3 个月复查时MRI示肌腱厚度正常，部分组织为高信号；即sugaya II型。提示患者术后恢复良好，但在6 个月患者于当地县级医院行康复治疗后出现疼痛，并在观察后出现外展力弱，活动明显受限。同时MRI 出现异常。观察1 个月后疼痛无明显好转，再次复查MRI 出现肩袖肌腱组织损伤加重。目前绝大部分学者认为诊断再撕裂的标准是T2WI 上肩袖肌腱内延续至肌腱表面的高信号（液样信号）［12］，但是此方法的可靠性还存在较大争议。Spielmann 等［13］发现，约10%的肩袖缝合术后无症状患者的肩袖MRI信号强度无明显异常。国外部分学者认为充血肉芽组织、水肿、肩袖缝合区域的炎性反应、带线锚钉以及高强度缝线等均可造成术后MRI信号异常［14-15］。故肩袖损伤术后再撕裂单纯根据MRI 进行诊断极易出现漏诊及误诊，需进行详细的查体并询问近期康复情况，有无特殊病情变化，结合病史、查体、影像学表现方可诊断。该患者依从性好，但同时其对康复的期望也很高，术后一直于当地积极行康复治疗，6 个月时于当地县级医院进行康复治疗后出现疼痛，同时也出现活动受限。该患者再撕裂原因可能与康复不当有关。目前学术界并未在肩袖损伤关节镜术后的康复治疗方案上达成共识，在康复方法的选择上也各有差异［16］。此外，虽然肩关节镜治疗肩袖损伤目前在我国已经取得了较为长足的进展，但大家对肩袖损伤术后康复认知仍不够［17］。该患者虽一直于当地县级医院行康复治疗，但县级医院对肩袖损伤的认知仍不够全面，同时该患者期望值极高，这可能影响了康复师对该患者康复进度的判断。临床上应更重视肩袖损伤术后患者的个体化康复，并向基层及大众普及肩袖损伤及肩袖损伤术后康复的概念。