超声引导下体外膜肺氧合技术在成人心肺衰竭患者中的应用价值分析

李辉华 莫雷同 郑飞玲 吴馨馨 黄祥卫 王铮

心肺衰竭是指患者存在心力衰竭、呼吸衰竭两个器官功能衰竭,主要表现为严重的心力衰竭、循环不稳定、组织灌注不足、呼吸困难、缺氧甚至二氧化碳、水钠潴留等,所以此类患者的治疗难度较大且预后相对较差［1］。近年来,体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)技术被广泛应用于心跳呼吸骤停、急性严重心功能衰竭以及各种严重威胁呼吸循环功能疾病的临床辅助治疗中,为各类严重原发疾病的治疗赢得了宝贵的时间,同时也挽救了无数患者的生命［2］。而在ECMO 技术辅助治疗过程中,快速地建立良好的血管通路是其治疗成功的关键。目前,临床对于心肺衰竭患者常采用传统心肺复苏(conventional cardiopulmonary resuscitation,CCPR)进行治疗,但很多患者自主循环功能恢复率较低,且复苏后还可能导致神经功能永久性损伤,无法重新恢复生活能力［3］。近年来,随着医学技术的发展,ECMO 技术逐渐被应用于临床,起初采用ECMO 技术辅助治疗心肺衰竭患者时常采用切开置管,但切开置管时间长,损伤大,术后出血、感染等并发症多,故渐演变成穿刺置管,但盲法穿刺置管一次性穿刺成功率不太理想,且还易引发各种并发症［4］。因此,本研究对29 例成人心肺衰竭患者在超声引导下以股动静脉穿刺置管方式采用ECMO 技术辅助治疗,旨在为成人心肺衰竭患者寻找更理想的治疗方案,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019 年4 月～2020 年12 月本院收治的58 例成人心肺衰竭患者,按置管方法不同分为超声组和盲法组,每组29 例。纳入标准：患者年龄均≥18 周岁；存在严重肺部疾病或心脏疾病导致出现严重心力衰竭或(和)呼吸衰竭,传统呼吸支持、血管活性药物难于维持呼吸、循环；术前向患者及家属充分告知ECMO 技术的过程及可能并发症和风险,并签署知情同意书。排除标准：股动静脉血管畸形,只可采用切开法进行置管者。超声组中男17 例,女12 例；年 龄28～75 岁,平 均 年 龄(64.26±12.38) 岁。盲 法组 中男16 例,女13 例；年龄30～76 岁,平均年龄(64.35±11.45)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1超声组 患者给予超声引导下股动静脉穿刺置管。采用超声诊断系统,摆好体位,消毒铺巾并行局部麻醉后,将耦合剂均匀涂抹超声仪线阵探头(探头频率10 Hz,深度4.0 cm),以无菌手套套住探头,探头横切探查腹股沟水平,显示为2 个圆形的无回声区,分别为股动脉及股静脉,通过下压探头对两者进行鉴别,受压后易变形者为股静脉,根据测量管腔大小选择合适的ECMO 导管。观察动静脉解剖位置及走向,调整探头位置,使股静脉位于屏幕图像的中间后于探头中点进针,进针角度约30°,持续负压穿刺并实时观察穿刺针声影,当回抽见暗红色血液且超声显示穿刺针进入静脉腔后停止进针,放进导丝、依次扩皮并完成置管。股动脉及股动脉侧支置管方法如上。

1.2.2盲法组 患者给予传统盲法穿刺置管。常规摆好体位,消毒铺巾并行局部麻醉成功,采用常规解剖定位盲法穿刺,当回抽见暗红色血液固定进入静脉腔后停止进针,放进导丝、依次扩皮并完成置管。股动脉及股动脉侧支置管方法如上。

出现以下情况需终止ECMO：①不可逆的脑损伤；②其他重要器官功能严重衰竭；③顽固性出血；④心脏功能无任何恢复迹象且无更佳治疗方案；⑤不可控制感染。

1.3观察指标 对比两组一次性穿刺成功率、总穿刺成功率、开始置管至转流成功时间、穿刺口出血或局部血肿发生率、下肢缺血或坏死发生率。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组一次性穿刺成功率、总穿刺成功率及开始置管至转流成功时间比较 超声组一次性穿刺成功率、总穿刺成功率均明显高于盲法组,开始置管至转流成功时间短于盲法组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组一次性穿刺成功率、总穿刺成功率及开始置管至转流成功时间比较［n(%),］

表1 两组一次性穿刺成功率、总穿刺成功率及开始置管至转流成功时间比较［n(%),］

注：与盲法组比较,aP＜0.05

2.2两组穿刺口出血或局部血肿发生率、下肢缺血或坏死发生率比较 超声组穿刺口出血或局部血肿发生率、下肢缺血或坏死发生率均略高于盲法组,但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组穿刺口出血或局部血肿发生率、下肢缺血或坏死发生率比较［n(%)］

3 讨论

ECMO 诞生于1953 年,是由Gibbon 将其最先应用于心脏直视手术中,作为一种体外循环技术,其治疗原理是把患者体内静脉血向体外引出,然后通过特殊材质的人工心肺旁路氧合,再将其注入患者动脉、静脉系统,发挥部分心肺替代的作用,从而有效地维持机体脏器组织的氧合血供［5,6］。现阶段,临床对心肺衰竭患者主要采用ECMO 技术进行辅助治疗,让很多已丧失治疗希望的生命得以救治,其不仅可代表一个医院的医疗水平,甚至还可代表一个地区和国家的危急重症的救治水平［7］。

目前,对心肺衰竭患者采用ECMO 技术辅助治疗时,快速有效地建立理想的血管通路属于治疗成功的关键所在。而当前建立血管通路的常用方法包括经皮血管穿刺、股动静脉切开置管两种,其各有优缺点,经皮血管穿刺的操作较为简单,容易上手,相关研究指出其可有效节约手术操作时间.而且在穿刺期间出血量也相对较少,但其经皮血管的穿刺成功率相对较低,对于部分低血压、心肺复苏患者采用ECMO 技术辅助治疗时,其穿刺难度显著上升,且穿刺成功率也显著降低［8］。分析其穿刺成功率偏低的原因如下：①患者个体血管的粗细有一定差异性,非明视下很难找到与血管粗细相匹配的导管；②穿刺时可能会误穿到动静脉小分支和股动静脉,导致其痉挛收缩,从而易延长置管时间甚至导致置管失败；③在穿刺和置管过程中易对血管壁造成损伤,从而易导致置管部位出血量增加甚至局部产生血肿；④留置导管口过细或插管位置不准确导致无法提供较为理想的ECMO 支持流量,留置导管过粗会造成血流阻塞,进而引发肢体缺血症状［9］。股动静脉切开置管可在直视下进行置管,具有穿刺成功率高的优点,但其操作过程较为复杂,操作者必须具备一定的外科手术操作基础,同时手术切口较大,从而导致术中出血量相对较多,在将ECMO 置管拔除后,一些患者的伤口愈合会较为困难［10］。

近年来,随着超声引导下中心静脉穿刺置管技术的发展和进步,在很大程度上提高了临床急危重症患者的抢救、治疗成功率。通过超声引导来观察中心静脉导管的情况,可有效地预先判断出中心静脉所处位置、管腔内径、充盈程度、腔内回声、距体表的深度及其与周围组织存在的解剖关系,然后选取最佳穿刺点与尺寸匹配的ECMO 导管进行置管,而超声可准确地引导穿刺方向,进而有效提高一次穿刺成功率与总穿刺成功率［11］。同时,在超声引导下,可更清晰地观察到中心静脉的解剖走向、管腔内径、血流状态以及是否出现解剖变异等情况,甚至还可清晰、直观地了解穿刺针到达中心静脉的全过程,从而在很大程度上提升了操作的准确率和安全性［12］。本研究结果显示：超声组一次性穿刺成功率、总穿刺成功率均高于盲法组,开始置管至转流成功时间短于盲法组,差异有统计学意义(P＜0.05)。超声组穿刺口出血或局部血肿发生率、下肢缺血或坏死发生率均略高于盲法组,但差异无统计学意义(P＞0.05)。

综上所述,对成人心肺衰竭患者采用超声引导下ECMO 技术进行辅助治疗不仅可有效提高穿刺成功率,促进转流成功,还可减少穿刺口出血或局部血肿、下肢缺血或坏死等并发症的发生,临床推广和应用价值较高。