经皮腔内血管成形术治疗血透通路狭窄的效果观察

王岩

血透患者一般有人工血管动静脉内瘘、自体动静脉内瘘、中心静脉导管等三种血管通路,目前临床最常用是自体动静脉内瘘,但是因其应用时间长,加之压迫、反复穿刺等原因而极易使血管硬化,进而导致通路闭塞或堵塞狭窄,最后丧失其功能［1］。既往临床主要通过外科手术帮助自体动静脉内瘘狭窄患者重建血透通路［2］。但是近两年来随着临床医疗技术水平的提高,经皮腔内血管成形术被临床广泛用于治疗自体动静脉内瘘狭窄,因其具备安全可靠、成功率高、效果显著等优势［3］。鉴于此,本院特以27 例血透通路狭窄患者作为观察对象,侧重观察了经皮腔内血管成形术的应用疗效,以供临床参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 以2018 年10 月～2019 年8 月本院27 例血透通路狭窄患者作为观察对象,男16 例,女11 例；年龄41～78 岁,平均年龄(64.5±8.7)岁；内瘘应用时间1～7 年,平均内瘘应用时间(3.7±1.3)年；其中8 例穿刺点狭窄、19 例吻合口部位狭窄。纳入标准：属于自体动静脉内瘘狭窄；均为内瘘初次狭窄；血透时血流量显著减低,无法满足血透需要,内瘘部位血管无搏动或减弱,结合彩超或血管造影检查证实为血透通路狭窄。排除标准：具有手术禁忌证者；临床基础资料不全而影响临床统计者；精神系统异常或认知障碍者；非自愿参与者。本研究与《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求相符。

1.2方法 所有患者均行经皮腔内血管成形术治疗。常规铺巾,完全消毒,给予1%利多卡因进行局部麻醉。通过肱动脉穿刺进行手术,成功穿刺后置入6F 动脉鞘。全身给予50～100 U/kg 肝素,将多功能导管通过动脉鞘置入至桡动脉,行内瘘造影,明确患者内瘘实际狭窄情况,将0.035 mm 泥鳅导丝通过多功能导管置入,穿过病变部位至动静脉内瘘远端。顺着导丝将5～6 mm球囊扩张导管置入内瘘狭窄段,实施球囊扩张操作,扩张压控制为11～20 atm,缓慢增加扩张压,直到球囊无压痕为止,约2 min。球囊扩张效果满意后,撤除球囊,通过鞘管复查血管造影,若血管狭窄残余＞30%需进行二次球囊扩张,直到血管狭窄程度＜30%。拔除鞘管,压迫穿刺点止血,用绷带进行24 h 加压包扎。术后肝素抗凝治疗7 d。

1.3观察指标及判定标准 ①观察手术治疗情况及并发症发生情况,统计手术成功情况,腔内血管成形术成功标准：术后3 d 均能够正常透析,血透流量250 ml/min、每周2～3 次且可以保持4 周以上；血管造影或彩超检查证实血管狭窄段开通,狭窄残余≤30%；触及动静脉内瘘部位,血管震颤明显。②对比手术前后静脉压、血流量、血管内径。③随访远期效果,术后进行12 个月随访,随访观察期未通过腔内介入或开放手术干预,内瘘血管依然保持畅通,视为初级畅通；随访观察期内瘘畅通,视为次级畅通；无法正常应用内瘘或者是移除,视为失功。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 ()表示,采用t 检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1手术治疗情况及并发症发生情况 27 例患者均顺利完成腔内血管成形术,手术成功率为100.00%。围术期未发生穿刺部位血肿、血管破裂、血栓形成、出血等并发症。

2.2手术前后静脉压、血流量、血管内径对比 手术后,患者静脉压明显低于手术前,血流量多于手术前,血管内径大于手术前,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 手术前后静脉压、血流量、血管内径对比(,n=27)

表1 手术前后静脉压、血流量、血管内径对比(,n=27)

注：与手术前对比,aP＜0.05

2.3远期效果 27 例患者均完成了12 个月的随访观察,5 例患者内瘘血管再次狭窄,实施二次经皮腔内血管成形术,4 例患者内瘘血管畅通,另1 例因为血管严重硬化,术后内瘘血管狭窄残余始终＞50%而重新造瘘。经皮腔内血管成形术后12 个月初级畅通22 例(81.48%),次级畅通4 例(14.81%),失功1 例(3.70%)。

3 讨论

目前,自体动静脉内瘘在血透患者群体中较多见。但是针对长时间血透治疗的患者,自体动静脉内瘘血管通路容易发生闭塞不通或狭窄。既往临床对于内瘘血管闭塞不通或狭窄血透患者一般给予重新造瘘,但是会在一定程度上损伤血管,直到最后无可用血管［4］。即使重新造瘘,也不能立即使用,还需要等待一段时间,基于此,在最大程度上延长自体动静脉内瘘的应用时间,保护动静脉内瘘免受损伤。临床诊断内瘘血管狭窄不通时一般通过临床表现(血透过程中血流量减少)结合彩色多普勒超声检查结果即可以基本确诊。通过彩色多普勒超声观察,有助于临床医师明确患者整条通路实际状况,动静脉内瘘血管一旦狭窄不通,需引起临床高度重视,及时进行有效处理。经皮腔内血管成形术属于微创手术,不会耗费大量血管资源,能够有效保留原有血管通路,是目前临床治疗血透通路狭窄的主要手段［5］。除此之外,经皮腔内血管成形术后患者即可进行血透治疗,无需等待。

本次研究中,顺行穿刺肱动脉,而非逆行穿刺静脉实施血管成形术,这是因为逆行穿刺静脉瘘管时不利于造影观察锁骨下静脉、腋静脉近端、头静脉等静脉近心端的实际情况；若是吻合口狭窄不通,穿刺静脉将会进一步增加狭窄段病变的通过难度,降低手术成功率［6］。基于此,本次研究特此通过穿刺肱动脉实施经皮腔内血管成形术治疗,手术成功率达到了100.00%。手术实施过程中进行了球囊扩张,对于内瘘血管狭窄段严重病变的患者进行球囊扩张时通常会让患者感觉到局部疼痛不适,但是大部分患者都能够耐受。而部分患者严重狭窄段病变需要重复进行多次扩张操作,才可使狭窄段病变残余＜30%,进一步降低患者静脉压,增大血管内径,促使其血透流量增加［7］。本研究结果显示,手术后,患者静脉压明显低于手术前,血流量多于手术前,血管内径大于手术前,差异有统计学意义(P＜0.05)。围术期未发生穿刺部位血肿、血管破裂、血栓形成、出血等并发症。由此表明经皮腔内血管成形术具有较高的应用效果及较高的安全性。术中正确合理操作、术后规范压迫穿刺点、球囊直径大小选取适宜,可在一定程度上减少血栓形成风险及血管破裂风险,保障患者手术安全。若是患者术后12 周内血管狭窄复发≥2 次,可以考虑通过外科手术方式进行重建［8］。本研究对所有患者进行随访观察12 个月,结果显示,初级畅通22 例(81.48%),次级畅通4 例(14.81%),失功1 例(3.70%)。郑尘非等［9］报道中观察了30 例动静脉内瘘狭窄患者实施经皮腔内血管成形术的治疗效果,结果术后3 个月初次开通率为100.00%,6 个月初次开通率为91.30%,9 个月初次开通率为79.50%,12 个月初次开通率为72.60%。术后发生再狭窄情况是经皮腔内血管成形术目前最大的不足,本研究中有5 例(18.52%)患者经过二次手术。如果未来临床实践中对这一不足之处给予有效解决,相信经皮腔内血管成形术会拥有更加广阔的应用前景。

综上所述,对血透通路狭窄患者行经皮腔内血管成形术治疗,其成功率和安全性高,且效果突出、操作简单,值得临床将其作为治疗血透通路狭窄的首选。