双吻合器联合经肛加固缝合吻合口在腹腔镜直肠癌根治术中的应用

柳欣欣，李玉萍，江志伟△，龚冠闻，潘华峰，王海锋，邵万金

1 南京中医药大学附属医院江苏省中医院普外科 江苏南京 210029

2 南京中医药大学附属医院江苏省中医院肛肠科 江苏南京 210029

自1982年Heald等[1]提出针对直肠癌的全直肠系膜切除 （total mesorectal excision，TME） 原则，TME凭其能有效降低局部复发率、提高患者的5年生存率等优势，已成为全球公认的直肠癌手术“金标准”，且鉴于直肠癌和盆腔、盆底的解剖特点，在腹腔镜下施行直肠癌TME术具有明显优势[2-3]。经过二十余年的临床实践，腹腔镜下双吻合器法能够比较轻松简便地完成吻合操作，并使得低位直肠癌保肛成为可能，目前该技术已经在腹腔镜直肠癌TME术中得到了广泛应用[4-5]。

然而，中低位直肠癌行腹腔镜TME术及双吻合器法消化道重建后吻合口漏发生率可达10%～14%[6-8]，如何使得中低位直肠癌在达到TME术根治效果的同时，尽可能减少术后吻合口漏的发生，成为外科医师不断追求的目标。吻合口加固缝合可以明显提高吻合质量，减少吻合口漏的发生[9]。我院于2018年8月至2019年10月运用3D高清腹腔镜辅助行中低位直肠癌TME术，在使用双吻合器法进行消化道重建后经肛加固缝合吻合口，取得良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2018年8月至2019年10月收治的97例择期行腹腔镜直肠癌TME术并完成双吻合器法消化道重建患者的临床资料。根据器械吻合后是否进行加固缝合吻合口分为观察组（经肛加固缝合，n=53）与对照组（未加固缝合，n=44）。两组一般资料比较差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）中低位直肠癌患者；（2）年龄18～85岁；（3）行腹腔镜直肠癌TME术；（4）行双吻合器法消化道重建。排除标准：（1）术中中转开腹患者；（2）直肠癌TME术无法由腹腔镜单独完成，需要经肛手术辅助。

1.3 手术方法

所有病例均行中低位直肠癌TME术，主要采用中间入路，在3D腹腔镜下术中常规保留左结肠动脉，并有效清扫第253组淋巴结，充分游离相应的Toldt’s间隙、直肠前方的Denovilliers筋膜、直肠后间隙至直肠骶筋膜带下进入骶前间隙，切除全部直肠系膜直至盆底肛提肌裂孔水平。TME术后吻合口距肛缘大多在40 mm以内。采用双吻合器法进行消化道重建[4-5]，腔镜下切割闭合器腹腔内切断肿瘤远切缘，并经肛行管型吻合器吻合（图1）。

图1 TME手术及双吻合器法示例

（1）观察组：通过LoneStar拉钩、Ferguson拉钩或肌间拉钩暴露，完成吻合口的经肛全层加固缝合。经肛加固缝合吻合口技巧及注意点有：①重点缝合双吻合器法较难处理的吻合口缺陷区域，如吻合口活动性出血部位。另外双吻合器法闭合远端肠管可能使用多个腔镜下闭合器，可能存在两个吻合后残余角（“狗耳朵”），甚至在不同平面残余多个角，增加了吻合口漏的发生风险。从肛门侧经拉钩暴露后应重点加固残角缝合关闭。②肛门牵开缝合时，在腹腔镜气腹压力作用下，如吻合口吻合欠佳，可发现潜在的漏气表现，这对于加固缝合位点的选择有提示作用，也反映吻合质量。③使用LoneStar拉钩暴露肛门，大多可轻易完成经肛加固缝合。在括约肌较厚、吻合口比较深、单用LoneStar拉钩暴露比较困难的情况下，可配合Ferguson拉钩或肌间拉钩进一步暴露。Ferguson拉钩采取的肠壁半边暴露的方法，可使得经肛操作在直视下进行，操作变得轻松可靠（图2）。（2）对照组：仅予以常规处理，未加固缝合。

图2 经肛加固缝合吻合口操作

1.4 围手术期处理措施

围手术期采用加速康复外科方案（ERAS）[10]，即1999年制定的针对结肠切除手术的快速康复管理具体方案[11-12]。术后避免过多的医疗操作，强调多模式镇痛、早期进食、早期下床活动、摆脱鼻胃管及施予合理化输液等五大关键措施[13]。

1.5 观察指标

（1）手术及术后病理相关指标：手术时间、术中出血量、吻合口距肛缘距离、远切缘使用闭合器数量、小肠造口率、下切缘距肿瘤距离、淋巴结清扫数目、环周切缘阳性率、系膜完整切除率。（2）术后恢复情况：肠道通气时间、恢复进食时间、留置导尿时间、住院时间。（3）术后并发症发生情况，尤其是吻合口愈合不良情况，包括吻合口出血、感染及吻合口漏。（4）造口还纳前肠镜下吻合口愈合情况：术后2～3个月随访行肠镜检查吻合口愈合情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计量资料采用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用（n）表示，组间比较采用χ2检验或校正χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术及术后病理相关指标比较

所有病例术后肿瘤切缘均为阴性，CRM切缘均完整。手术时间155～210 min，平均（180.0±12.1）min；术中出血量50～200 mL，平均（82.4±26.7）mL；标本内获取淋巴结18～41枚，平均（27.7±4.9）枚；吻合口距肛缘距离18～42 mm，平均（31±4）mm；远切缘使用闭合器数量1～4个，平均（1.9±0.5）个；下切缘距肿瘤距离15～50 mm，平均（33±7）mm。两组手术及术后病理相关指标比较差异均无统计学意义（均P>0.05），见表2。

表2 两组手术及术后病理相关指标比较

2.2 两组术后恢复及并发症发生情况比较

两组术后肠道通气时间、恢复进食时间、留置导尿时间、住院时间比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。术后随访期间未出现死亡病例。对照组1例患者发生消化道出血，经肛置入止血纱布及输血后好转。3例患者发生吻合口漏，其中1例患者二次手术行乙状结肠造口但其后未能行预防性肠造口还纳；另外2例患者经保守治疗愈合后出院并于术后3个月均顺利行小肠造口还纳术，其中1例在术后行靶向治疗期间再次出现原吻合口处肠瘘。1例患者在术后检查发现吻合口周围感染，接受经肛引流术后愈

3 讨论

3.1 3 D腹腔镜直肠癌TME术及双吻合器法消化道重建的应用

TME有狭义和广义之分，狭义的TME不考虑肿瘤位置而切除直肠系膜至肛提肌水平，广义的TME要求切除系膜位置距离肿瘤下缘5 cm以远。本研究病例均为中低位直肠癌，均实施了狭义的TME手术，使用3D腹腔镜器械完成了经腹直肠系膜至肛提肌裂孔水平的分离，并采用双吻合器法顺利完成吻合。3D腹腔镜操作可有效利用高清视野创造出立体空间[14]，更精确、细致地进行血管及周围组织的解剖、神经保护、淋巴结清扫及盆底区域游离，从而避免损伤输尿管、前列腺、精囊腺、尿道及阴道壁，有助于减少手术并发症的发生。

腹腔镜直肠癌TME术联合双吻合器法消化道重建的应用，使中低位甚至超低位直肠癌保肛成为可能。该技术使位于盆腔深部的中低位直肠癌能够被切除，并且能够比较轻松简便地完成吻合操作，在合，在造口还纳时出现肛瘘。观察组术后均无局部吻合口周围感染、吻合口出血、吻合口漏及吻合口狭窄等并发症。观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 术后随访造口还纳前肠镜检查吻合口愈合情况

除对照组1例患者外，其余患者均顺利完成造口还纳。造口还纳前行肠镜检查，可见对照组吻合口常有肉芽增生及典型的直线吻合器处理后残角，观察组吻合口则呈管型通畅平顺，无肉芽增生及残角，见图3。腹腔镜直肠癌根治术中得到了广泛应用。然而有研究表明，在腹腔镜直肠癌低位前切除保肛术中，采用双吻合器行直肠吻合术的吻合口漏发生率为3%～8%[4-5,15]。本研究也得出类似的结果，对照组术后吻合口漏的发生率为6.8%（3/44）。

图3 术后肠镜下吻合口情况

3.2 直肠癌TME术后吻合口漏的影响因素

足够的近端肠管长度（避免吻合口有过大的张力）、足够的血流供应、良好的组织质量（未接受新辅助放化疗）以及完整妥善的吻合技术，都是影响中低位直肠癌手术后吻合口愈合质量的因素[6-8,16-17]。此外，切割闭合器的使用数量及施行临时性小肠造口也是术后发生吻合口漏的影响因素。

（1）切割闭合器的使用数量：有研究认为[6,18]，直肠远切缘切割闭合器使用数量越多，吻合口漏发生风险越高。Kim等[18]针对腹腔镜直肠癌TME术中使用“双吻合技术”后相关并发症进行研究，结果发现发生吻合口漏的危险因素包括男性、T4期病灶及切割闭合器数量。Katsuno等[6]研究也发现，腹腔镜TME术中切割闭合器使用数量超过2个是发生吻合口漏的独立危险因素。本研究中大部分病例使用2个及以上切割闭合器，但观察组经肛加固缝合吻合口后，无一例发生吻合口漏。

（2）临时性小肠造口：一项关于直肠癌低位前切除术后选择性肠造口研究的Meta分析（7个临床对照试验，共计5 040例患者）结果显示[19]：选择性肠造口未能降低吻合口漏的发生率，但能降低需要再次手术的吻合口漏的发生率，认为对具有发生吻合口漏危险因素者应同时行选择性肠造口。陈建志等[20]报道认为中低位直肠癌患者接受临时性肠造口，即使已经将粪便分流，术后发生吻合口缺损、分离以及骨盆腔脓肿等相关并发症的概率仍然有13%，2～6个月后造口的还纳率为92%（262/285）。本研究大部分患者行临时性小肠造口，6个月后造口还纳率99%，仅1例患者发生严重吻合口漏需要二次手术并未能完成造口还纳。观察组总体并发症发生率低于对照组，观察组无发生吻合口漏病例。但是，在不进行临时性小肠造口的前提下，经肛进行加固缝合吻合口是否能取得较为理想的吻合口愈合效果，需要进一步的前瞻性研究。

3.3 经肛加固缝合吻合口的意义

在本研究观察组病例中，腹腔镜直肠癌TME术后经肛加固缝合吻合口都能高质量完成，即使肛门括约肌较厚、吻合口较深，在多种肛门拉钩（Lone⁃Star/Ferguson，肌间拉钩）的配合下也能够很好地完成经肛缝合。加固缝合通常使用3-0薇乔线，也可考虑使用2-0薇乔线进行大跨度深缝合，大针加固缝合可将肠壁固定于盆底肌上，尽量恢复直肠肛门正常解剖结构。在观察组中有2例患者术前行新辅助放化疗，术后早期随访经直肠指诊发现吻合口局部溃疡、缺损。但该患者无明显不适症状，这或与加固缝合将近端肠袢固定于盆底肌上有关，吻合口轻微缺损并未导致漏及周围感染的发生，肠道仍保持连续性，且在小肠造口还纳时吻合口愈合良好。

我们认为经肛加固缝合吻合口有以下优点：（1）双吻合器吻合后残余两个角（甚至多个角，不同平面），从肛门侧可以轻易缝合关闭；（2）肛门侧缝合仅需由单人操作即可完成，通常与腹部组继续关腹或造口手术同时进行，不增加手术时间和人员；（3）肛门牵开缝合时，借助腹腔镜手术气腹压力作用可发现潜在的吻合口漏气表现；（4）术后一旦发现吻合口出血，即可立即经肛缝合，止血可靠。在本研究观察组的治疗过程中，经器械吻合后拟加固缝合，在拉钩暴露后发现有2例患者吻合口闭合钉处小动脉活动性出血，予以加固缝合1～2针，避免了术后吻合口出血的发生；直肠肛管吻合后经肛加固缝合吻合口，使得低位保肛术消化道重建可靠完成，也增强了术者实施低位保肛的信心。

综上所述，在中低位直肠癌TME术中使用双吻合器法进行消化道重建后经肛加固缝合吻合口操作简便，可提高吻合口愈合质量。