不同年龄无骨折脱位脊髓损伤的因果关系法医学鉴定的区分

汪 燕 徐科妹（通讯作者） 江 巍

（宁波诚和司法鉴定所，浙江 宁波 315000）

无骨折脱位型脊髓损伤主要指在相关外力的作用下，导致患者出现不同程度的脊髓损伤，但是经过相关影像学检查结果显示，并没有明显的脊柱骨折脱位的情况。无骨折脱位型脊髓损伤由于其与其他类型的损伤进行比较，无明显的影像学异常情况，一般又被称为无放射学影像异常的脊髓损伤［1］。但是成人与儿童的无骨折脱位型脊髓损伤存在一定的差异性，大部分成人常见的无骨折脱位型脊髓损伤主要发生的部位在脊柱颈段，但是儿童常见的无骨折脱位型脊髓损伤主要发生部位在脊柱胸段［2］。本次研究选取不同年龄段且经过临床病理鉴定为无骨折脱位型脊髓损伤患者8例（2例儿童，6例成人），比较无骨折脱位脊髓损伤的因果关系法医学鉴定的差异，报告如下。

一、资料与方法

（一）一般资料

选取2016年1月至2019年12月临床类案件135例，其中涉及无骨折脱位脊髓损伤的患者共8例，根据年龄的不同进行分组，即儿童组2例，成人组6例。其中儿童组年龄6-7岁，致伤原因：下腰训练2例。成人组年龄19-70岁，致伤原因：交通事故3例，殴打伤2例，撞击1例。

（二）临床表现以及影像学表现

1.儿童组

临床表现：双下肢出现无力症状、皮肤的感觉出现不同程度的障碍、大便以及小便均出现失禁、双下肢肌张力均出现下降、肌腱反射能力出现不同程度的下降、双上肢活动无明显的影响。

影像学表现：均无明显的脊柱以及骨盆相关组织障碍，MRI结果显示2例在第7-10胸椎椎体水平脊髓出现T2信号影，伴有混合信号影并缺血的迹象，另外其脊柱的软组织尚未见明显的损伤。

2.成人组

临床表现：6例成人患者均出现不同程度的颈脊髓损伤的相关临床表现，其颈脊髓损伤的程度根据Frankel分级表示，其中A级（损伤水平以下其感觉运动完全丧失）有3例，其中B级（只残留部分感觉，随意运动出现丧失的情况）有2例，其中C级（感觉存在，但是残留部分无实用价值的运动）有1例，其中D级（感觉运动存在，但是有部分的神经损伤的表现以及体征）以及E级（正常）均为0。另外4例伴有不同程度的面部肿胀，1例伴有头皮创口，1例伴有右侧颧骨骨折。

影像学表现：无明显的颈椎骨折以及脱位的情况，MRI结果显示6例患者其颈脊髓位置处均有不同程度的T1以及T2信号影。其中4例合并有不同程度椎间盘突出，1例合并有退变性颈椎管狭窄，另外1例合并有脊髓空洞。

（三）法医临床学检查

1.儿童组：伤后1年左右，2例患儿双下肢瘫痪，大便、小便等失禁症状无明显的改善，根据尿动力学检查结果显示，2例患儿的膀胱感觉出现不同程度的丧失，下尿路功能出现不同程度的障碍，另外进行体感诱发电位监测，无明显的P40波形。2例患儿下腰训练与脊髓损伤之间存在直接因果关系，外伤的参与度100%。

图A：伤后7h腰段：胸7椎体以下脊髓较粗，可见明显的异常高信号。图B：伤后4d胸段：脊髓圆锥段肿胀程度较明显，另外可见较明显的异常高信号。图C：伤后4个月胸椎段：胸9椎体下的脊髓具有明显皱缩。图D：伤后6h颈胸段：胸3椎体下脊髓出现明显的肿胀，脊髓具有明显皱缩的情况。图E：伤后15d颈胸段：胸3椎体脊髓结构明显变细，并且具有明显的异常高信号。图F：伤后10个月胸段：胸8-脊髓圆锥结构明显变细，其他无任何异常。

2.成人组：6例伤残鉴定均为1级。伤病的因果关系参与度，2例为完全作用，3例为主要作用，1例为次要作用，另外轻微作用以及无作用均为0例。

图A：T1加权信号没有任何变化，呈现等信号。图B：T2加权信号脊髓损伤能够明显地看见条索状等信号，另外在其周围能够明显看见高信号。图C：其中a表示椎体矢状径，b为椎管矢状径。Pavlov=b/a=0.48。

二、讨论

（一）无骨折脱位型脊髓损伤机制

儿童无骨折脱位型脊髓损伤好发部位在胸部，主要好发年龄段8岁以下，儿童损伤原因有多种，即下腰训练、高处下跳、头部过伸等［3］。目前临床上其发生机制尚且需进一步研究，研究认为儿童无骨折脱位型脊髓损伤的损伤机制主要与儿童的脊柱解剖学的特点［4］存在一定的关系，一方面由于儿童的韧带组织、关节囊组织以及椎间盘弹性较大，椎体出现未完全骨化的情况，故儿童的脊柱活动范围相对较成人大；发育阶段脊柱周围的肌力相对较小，从而使得对于脊柱的保护强度不够，此外，由于儿童的关节结构的特点，主要呈现水平位，导致儿童的脊柱稳定性能较弱，因此，其脊柱部位易出现移位、滑脱等情况，儿童脊髓位置处的弹性与脊柱进行比较，弹性更差；另一方面由于胸椎椎管结构比较狭窄，使得脊髓的稳定性能更弱，即使在很小的力作用下，均能够在一定程度上使得胸椎的椎体出现异常移位的情况，进一步诱发脊髓损伤。本次研究选取的2例儿童无骨折脱位型脊髓损伤患者均是由于下腰训练导致的损伤，分析其原因主要由于患儿在下腰的过程中，其身躯出现过度伸展，另外其颈椎以及腰椎等由于体位变换的原因，使得在受力的过程中主要为纵向拉伸。应力主要集中在中段的胸椎位置处，一般常见的表现为前柱结构主要表现为过伸力，另外后柱结构主要表现为屈曲压力，脊柱的结构受到被动拉伸的作用，导致黄韧带组织出现皱缩的情况，另外脊髓组织由于神经根等的固定，进一步引起机体的胸椎受到被动压迫的作用。因此，患儿在下腰一段时间后，在某些外力下，后柱结构表现出的屈曲压力超出了其承受范围，前韧带继续受到拉伸作用以后，由于过大的剪切力导致机体脊髓组织出现不同程度的损伤。根据生物力学机制结果显示，儿童无骨折脱位型脊髓损伤主要由于脊柱部位处受到过度拉伸的作用以及后柱结构受到的屈曲压力等，从而出现不同程度的脊髓损伤。

成人无骨折脱位型脊髓损伤好发部位主要在颈部，虽其机制尚需进一步研究，但大部分的研究学者均认为［2-4］无骨折颈部脱位型脊髓损伤发生的机制主要与颈椎管储备间隙下降存在关系，颈椎管储备间隙下降引起的原因有多种，另外成人损伤大部分均伴有发育性或者退行性的颈椎管狭窄等情况。在本次研究选取的6例成人患者常见的表现为椎管狭窄，分析其原因主要由于颈椎间盘突出等，从而导致黄韧带出现不同程度的钙化。有研究称［5］，造成成人无骨折脱位型脊髓损伤的机制主要包括两个方面，一方面是由于过度的暴力挫伤，另外一方面则是由于外力作用下，导致患者脊柱间盘突出，从而进一步引起脊髓损伤。对成年患者相关影像学结果显示，无明显的颈椎骨折以及脱位的情况，而MRI中6例颈脊髓位置处均有不同程度的T1、T2信号影，综合说明，即使在很小的外力作用下，均可能引起患者出现不同程度脊髓损伤。

（二）因果关系

本次研究选取的2例患儿均为女性，并且其年龄均在7岁以下，脊髓损伤之前机体均无任何异常的情况，受伤之前均学习舞蹈，并且其他均正常；并且2例患儿损伤均发生在下腰训练以后；损伤以后出现的临床表现主要有双下肢麻木、完全无法站立行走、大便以及小便失禁；在对2例患儿早期进行MRI检查时，其胸腰段均没有明显血管畸形，晚期检查时，2例患儿的脊髓圆锥出现明显皱缩的情况，2例患儿的预后情况均较差，均出现不同程度的大小便失禁等，由此认为2例患儿下腰训练与脊髓损伤存在因果关系，并且其外伤参与度为100%。

大多数的成年人出现无骨折脱位型脊髓损伤的原因主要为基础疾病，如伴有颈椎间盘突出等。根据相关的影像学检查结果，研究选取的6例无骨折脱位型脊髓损伤患者均具有不同程度的脊髓肿胀、出血等情况，另外在后期的检查结果中发现，脊髓的结构出现异常狭窄等情况。损伤与疾病的因果关系中，主要包括完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、轻微作用、没有作用，损伤参与程度分别为96%-100%、56%-95%、45%-55%、16%-44%、5%-15%、0%-4%。本次研究结果显示2例为完全作用，3例为主要作用，1例为次要作用，另外轻微作用以及无作用均为0例。

综上所述，不同年龄无骨折脱位脊髓损伤的因果关系法医学鉴定存在一定的差异，成年人脊髓损伤主要发生在脊柱颈段，大多数有基础疾病因素，鉴定时需要考虑到疾病（椎体退变、椎间盘突出等）的参与度，儿童脊髓损伤主要发生在脊柱胸段，主要与脊柱的稳定性等有关，但儿童伤后MRI检查表现其脊髓存在明显的异常，由此，在鉴定的过程中，需要着重关注此方面的问题。