原发性髓外硬膜下黑色素瘤3例报告并文献复习

辛晓玥，殷 翔，刘明永，罗科宇，刘 鹏，赵建华，刘瑶瑶*

1.重庆市涪陵区中医院普通外科，重庆 408000

2.陆军军医大学大坪医院骨科，重庆 400042

原发性髓外硬膜下黑色素瘤在临床上极为罕见，发生率约为中枢神经系统原发性黑色素瘤的1/2［1］，主要以脊髓压迫症状为首发临床表现，常被误诊为脊膜瘤、神经鞘瘤等［2］，最终确诊需结合病理。目前，对于该病的治疗尚无统一标准［3-4］，相关文献多为病例报告，治疗方法主张以手术完全切除为主，不能完全切除者结合术后放、化疗，可在一定程度上改善预后。本研究收集陆军军医大学大坪医院2010年1月—2018年12月采用椎管内肿瘤切除术治疗的原发性髓外硬膜下黑色素瘤患者3例，分析其临床资料，并以“原发性黑色素瘤”“melanocytoma”为关键词对PubMed、中国知网、维普网近10年相关文献进行检索，挑选出原发性髓外硬膜下黑色素瘤相关文献，结合文献内容分析讨论该病的诊断和治疗。

1 病例资料及治疗

病例1，女，37岁，因“胸背部伴双下肢麻木4月余”入院。入院查体：双下肢肌力4级，腹股沟以下感觉减退。胸椎MRI示T4平面硬膜下T1WI高信号、T2WI低信号占位性病变，伴脊髓受压（图1a）。入院后行椎管内肿瘤切除术，术中见T4硬膜下黑褐色肿物，存在较薄包膜，与脊髓轻微粘连，术中仔细分离并切除肿瘤。术后病理检查结果提示黑色素细胞瘤（图1b）。术后建议患者化疗，患者因个人原因出院，随访4个月后死亡。

病例2，男，30岁，因“胸背部疼痛2个月，加重1周”入院。入院查体：双下肢肌力正常，肌张力增高，双下肢感觉正常。胸椎MRI示T8，9平面硬膜下T1WI高信号、T2WI低信号占位性病变，伴脊髓受压（图1c）。入院后行椎管内肿瘤切除术，术中见T8，9平面硬膜下黑褐色肿物，无明显包膜，与脊髓粘连紧密，术中使用显微镜仔细将肿物与脊髓分离并切除。术后病理检查结果提示轻中度异型性黑色素细胞瘤（图1d）。住院期间给予替莫唑胺化疗后出院，随访6个月后死亡。

病例3，男，49岁，因“腰骶部疼痛8月余，小便困难1个月”入院。入院查体：双下肢肌力尚可，肌张力无明显变化，腰骶部及鞍区感觉减退。胸椎MRI示T12~ L1平面硬膜下T1WI高信号、T2WI低信号占位性病变，伴脊髓受压（图1e）。入院后行椎管内肿瘤切除术，术中见T12~ L1平面硬膜下黑褐色肿物，存在较薄包膜，与脊髓粘连紧密，包绕神经根，在保护神经根前提下切除肿瘤。术后病理检查结果提示黑色素细胞瘤（图1f）。住院期间给予替莫唑胺化疗及放疗后出院，随访7个月后死亡。

图1 病例影像学资料

2 讨 论

检索并收集相关文献27篇，排除颅内黑色素瘤、中枢神经系统转移性黑色素瘤、病例资料不全者，最终纳入8篇文献［5-12］，髓外硬膜下黑色素瘤患者共14例，国内13例，国外（印度）1例，文献回顾病例资料见表1。文献显示，原发性髓外硬膜下黑色素瘤在临床上极为罕见，目前报道其发生率仅为千万分之一，髓内黑色素瘤更为稀少［3，13］。该病有无遗传相关因素目前尚不清楚，发生率男性高于女性，任何年龄均可发病，中年患者占85.7%［10，14］。该病发生机制尚未完全明确，有研究［11，15］认为，其可能起源于伴随血管束软脑膜鞘的黑色素细胞，或者神经外胚层的残留细胞。张卿云等［12］2015年收集50篇相关文献共66例椎管内原发性黑色素瘤患者，其中51.5%发生于胸段椎管内。

表1 文献回顾病例资料

原发性髓外硬膜下黑色素瘤主要表现为椎管内占位性病变，术前极难明确诊断，临床上需要与脊膜瘤、神经鞘瘤等椎管内占位性病变相鉴别，也需要与椎管内血管瘤等罕见病变相鉴别［16］。脊膜瘤和神经鞘瘤是良性肿瘤，两者首发症状均可表现为腰背部疼痛、肢体麻木、肌力下降及脊髓压迫等，与原发性髓外硬膜下黑色素瘤的表现相似，鉴别困难，术前诊断、鉴别主要依靠MRI检查。陆紫微等［17］收集29例椎管内脊膜瘤和神经鞘瘤患者的MRI资料分析表明，脊膜瘤在MRI上通常为椭圆形，与硬膜面成钝角，存在脊膜尾征，无坏死囊变；神经鞘瘤一般呈哑铃状，邻近椎间孔有扩大，与硬膜面呈锐角，瘤内可见坏死囊变，T2WI信号不均匀，可出现环状强化。原发性髓外硬膜下黑色素瘤因含较多黑色素细胞，黑色素颗粒具有顺磁性，在MRI上表现为高度特异性改变，为形态不规则的T1WI高信号，T2WI等或低信号实性肿块，并有均匀强化［18］。因此，MRI检查可初步诊断该疾病，在术前与相关疾病的鉴别诊断有较大意义。正电子发射计算机断层显像（PET-CT）在恶性黑色素瘤的诊断和分期中有一定价值，其对神经系统黑色素瘤有一定特异性，但对病灶的检出及鉴别诊断较MRI差，对神经系统以外的转移灶有较大意义，对临床医师制订治疗计划具有一定的参考意义［19］。Koelsche等［20］的研究发现，在神经系统的黑色素细胞瘤中，GNAQ、GNA11基因的突变可影响209号密码子，造成谷氨酸被亮氨酸或脯氨酸替代，这对于该疾病与其他占位性病变的鉴别诊断有潜在价值。总体来说，目前原发性髓外硬膜下黑色素瘤术前诊断仍较困难，可根据MRI及其他相关辅助检查初步诊断。

该病在国内外主要以病例报告形式报道，治疗上尚无统一标准［2-3］。目前，临床上主张以手术切除为主，并提出完全切除肿瘤组织是改善预后的关键因素，需要注意“完全切除”强调包膜或肿瘤的完整性，若完全切除存在困难，则尽可能切除肿瘤组织，目的是解除神经受压，术后辅以放疗和化疗可改善预后。2004年，Rades等［21］的一项回顾性研究分析了89例脑膜黑色素瘤患者的5年生存率，结果显示，肿瘤完全切除的患者，无论是否接受辅助放疗，5年生存率均可达100%，而肿瘤未能完全切除者5年生存率仅为46%。对于手术未能完全切除或完全切除但仍可能存在肿瘤细胞残留的患者，术后可选择尼莫司汀、长春新碱等药物进行术后辅助化疗。Lin等［22］的研究显示，替莫唑胺作为新型口服烷化剂辅助化疗的有效率为25%。王亚明等［23］的研究指出，放疗是仅次于肿瘤完全切除的辅助治疗。本研究报道的3例病例术前评估不够，且术中肿瘤与周围组织粘连严重，未能完整切除，导致3例患者生存率较低。若术前诊断考虑到椎管内黑色素瘤，术中见黑褐色肿物，可考虑术中病理明确肿瘤性质，使术者尽量完全切除肿瘤，以提高患者生存率。

综上，原发性髓外硬膜下黑色素瘤在临床上十分罕见，术前明确诊断困难，可结合术前MRI及相关辅助检查初步诊断，最终诊断仍需病理支持。治疗的关键是尽可能早期完全切除肿瘤［24］，若不能完全切除者，建议术后给予放疗和化疗，可一定程度改善预后。希望随着相关研究的进展，该病的诊治水平及患者预后得到进一步提高和改善。