经皮椎体后凸成形术治疗伴周壁破裂的骨质疏松性胸腰椎骨折

李 诚，程兆明，张海波

连云港市第二人民医院骨科，连云港 222023

随着人口老龄化的加剧，骨质疏松症患者基数逐渐增大，因骨脆性增加及骨量流失，骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）的发生率呈逐年上升趋势。经皮后凸椎体成形术（PKP）是OVCF的主要治疗方式之一，穿刺后置入球囊，在骨折椎体内扩张，使椎体高度部分恢复，同时在椎体内形成一个空腔，在相对低压力下进行骨水泥灌注，恢复椎体高度与强度。PKP的优点是骨水泥注入更加安全，可降低骨水泥渗漏率，能够较好地恢复骨折椎体高度。既往有学者将伴周壁破裂及合并神经损伤的OVCF列为PKP的禁忌证［2］，认为骨水泥渗漏风险较高。如今，随着穿刺技术、骨水泥质量、骨水泥灌注技术及透视设备的进步，已有报道［3］证实PKP治疗伴周壁破裂的OVCF能取得良好疗效，并获得安全性保障。本院近年采用PKP治疗伴周壁破裂的OVCF，取得了良好的临床疗效，现将手术疗效及经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①骨质疏松症病史；②影像学检查示单节段胸腰椎骨折，同时合并椎体前、后壁或上、下壁破裂；③未出现神经、脊髓损伤症状。排除标准：①合并肿瘤、结核；②生命体征差、不适合手术；③有骨折史或脊柱侵入操作史；④周壁破裂成分离状或粉碎状。根据以上标准，2015年1月—2017年1月共纳入伴周壁破裂的OVCF患者40例，均采用PKP治疗，其中男12例，女28例；年龄为60 ~ 83（73.65±4.23）岁；骨折节段：T104例、T116例、T1212例、L18例、L24例、L34例、L42例。

1.2 手术方法

患者取俯卧过伸位，采用局部加静脉复合麻醉。在C形臂X线机正侧位透视下进行骨折椎体定位，胸椎经椎弓根、肋骨头间入路，腰椎选择椎弓根入路。进针点选择责任椎体棘突旁开3 ~ 5 cm，于椎弓根投影外右侧2点、左侧10点方向外侧2 ~ 3 mm处进针并穿透骨皮质，穿刺过程中严格透视监测，动作轻柔规范，注意保护未破裂的周壁。工作通道建立后，将可扩张球囊置入责任椎体并尽量位置靠前，逐步进行球囊扩张，每次扩张约0.3 mL，并且保证随时停顿检查球囊压力，通常扩张压力＜ 2 068.5 kPa。全程透视监测下注入骨水泥，前壁破裂时先轻推少量黏度较高的骨水泥弥散至破裂处，随后缓慢低压注入拉丝后期骨水泥；后壁破裂者先注入少量骨水泥，全程动态C形臂X线机透视监测骨水泥灌注，当骨水泥约到达后壁1/4时停止，待骨水泥固化后再灌注剩余骨水泥，同时一旦有渗漏趋势则马上停止灌注，骨水泥灌注量3 ~ 6 mL。透视明确无骨水泥渗漏、骨水泥弥散满意后拔出工作管道，敷无菌创可贴。术后24 h进行常规抗感染治疗，术后当天即可在腰托辅助下下床，3 ~ 5 d无明显异常后出院，术后长期进行骨密度监测并开展抗骨质疏松治疗。

1.3 观察指标

记录骨水泥注入量、手术时间及住院时间。分别于术后1、6个月及末次随访记录伤椎Cobb角、伤椎椎体前缘高度比（伤椎前缘高度/上、下邻近节段椎体前缘高度均值×100%）、疼痛视觉模拟量表（VAS）［4］评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）［5］及术后并发症情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，计数资料以率或百分比表示，计量资料以±s表示，组内比较采用配对样本t检验或重复方差分析；以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有手术均顺利完成，注入骨水泥（4.72±0.62）mL，手术时间为（45.33±5.54）min，住院时间为（4.21±0.86）d。所有患者随访（28.34±3.21）个月。与术前相比，术后各时间点VAS评分、ODI显著降低，Cobb角、椎体前缘高度比显著改善，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表1）。术后各时间点VAS评分及ODI比较，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表1）。末次随访时，Cobb角较术后1个月时显著升高、椎体前缘高度比较术后1个月时显著降低，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表1）。术后5例发生骨水泥渗漏，其中3例前方静脉丛渗漏，2例椎体基底渗漏，均未出现明显症状；无切口感染、神经损伤等严重并发症。典型病例影像学资料见图1。

表1 手术前后症状、功能及影像学指标比较

图1 典型病例影像学资料

3 讨 论

伴周壁破裂是OVCF的类型之一，既往报道认为，该类患者，尤其是后壁破损者，一旦发生骨水泥渗漏，易引起脊髓、神经根灼伤与压迫，造成更为严重的后果［7］。同时该类骨折骨结构破坏较多，椎体空壳样变，使得工作通道置入时椎体前壁穿破风险增加，或球囊扩张时椎体侧壁容易被撑破，这都会增加骨水泥渗漏风险［8］。而张建党等［9］的研究认为，OVCF患者骨强度降低，球囊扩张时可使原有小静脉或骨折裂隙受压变小、封闭，出现封闭空腔，亦可控制骨水泥渗漏。同时随着影像学研究的深入、透视设备的进步及骨水泥注入经验的逐渐丰富，PKP治疗伴周壁破裂的OVCF成为可能。

本研究中所有患者均成功完成手术，除手术时间较既往常规OVCF患者有所增加外，其余指标均无明显差异。手术时间的增加一方面源于穿刺过程，另一方面在骨水泥注入时，前壁、侧壁破裂时先封闭裂缝，后壁破裂时观察骨水泥与后壁距离等均增加了手术时间。术后VAS评分、ODI等功能指标及椎体前缘高度比、Cobb角等影像学指标均较术前显著改善，疗效与常规OVCF患者结果一致［10］。同时，术后发生骨水泥渗漏5例，渗漏率12.5%，与既往报道［11］的未合并周壁破裂的OVCF患者相近。本研究结果表明，对于伴周壁破裂的OVCF，根据破裂情况开展个性化骨水泥灌注能获得确切的近远期疗效，且能有效控制骨水泥渗漏。降低骨水泥渗漏率的操作重点［11-12］：①伴周壁破裂的OVCF患者骨折压缩程度普遍较高，球囊缓慢撑开，每次扩张约0.3 mL，使椎体内骨小梁压缩形成致密“骨壁”，使用高黏度骨水泥并低压灌注，在一定程度上能避免骨水泥沿静脉丛、骨折裂缝的渗漏，进而控制骨水泥渗漏［13］。②术前CT影像可明确周壁破裂位置，同时术中严格透视监测，穿刺过程动作轻柔规范，注意保护未破裂的周壁，可降低骨水泥渗漏率［14］。③个性化的骨水泥灌注方案，后壁、侧壁破裂时先轻推少量黏度较高的骨水泥弥散至破裂处，起到封闭作用；后壁破裂者先注入少量骨水泥，待骨水泥接近后壁时停止，有助于降低后壁渗漏风险［15］。

本研究随访中发现，末次随访时患者Cobb角较术后1个月有所增加，椎体高度有所丢失，但末次随访时VAS评分、ODI均显著改善，提示患者术后Cobb角增加、椎体高度降低幅度相对较小，尚未引起新发疼痛症状或活动受限。既往有研究［16］报道PKP术后椎体塌陷与骨质疏松程度、骨水泥分布形态等相关，因此，术中应尽量确保骨水泥均匀弥散，减少团状分布，同时术后进行规范化抗骨质疏松治疗，预防椎体塌陷。总之，随着影像学技术的进步，对于伴周壁破裂的OVCF患者，可在明确周壁破裂情况的基础上进行个体化骨水泥注入，以安全有效地开展PKP。

综上所述，PKP治疗伴周壁破裂的OVCF能有效缓解患者功能受限及疼痛症状，恢复椎体高度，近远期疗效确切，但需要严格采用全程动态监测及分次灌注技术，注意根据周壁破裂位置进行个性化骨水泥注入。