益气通络贴外敷联合益气通络方熏蒸治疗糖尿病周围神经病变气虚血瘀证的疗效观察

陈 杰, 张 科, 赵 伟, 王 旭

(1. 江苏省扬州市中医院 内分泌科, 江苏 扬州, 225009; 2. 南京中医药大学, 江苏 南京, 210033)

糖尿病周围神经病变(DPN)是2型糖尿病较为严重的慢性并发症之一，治疗不及时可导致足部感染、溃疡甚至坏疽等[1]。DPN的发病机制复杂，目前仍缺乏特效治疗药物，主要以控制血糖、改善微循环、延缓神经病变等对症治疗为主[2]。DPN属中医学“消渴痹证”“血痹”等范畴，为本虚标实之证，血瘀是贯穿DPN发展的重要致病因素，气虚血瘀证是病情进展的关键证候，也是出现频率最高的证候[3]。近年来，包括中药汤药内服以及中药熏洗、穴位贴敷、离子导入等中医疗法在DPN的临床治疗中广泛应用，且治疗效果较好[4-5]。本研究对DPN气虚血瘀证患者在西医常规治疗基础上联合益气通络贴外敷及益气通络方中药熏蒸治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2018年1月—2019年12月扬州市中医院内分泌科收治的118例DPN患者随机分为对照组和观察组，每组59 例。对照组男28例，女31例; 年龄44～70 岁，平均(61.43±7.13)岁; 糖化血红蛋白(HbA1c)水平为(8.85±1.04)%; 糖尿病病程为(10.43±1.65)年; DPN病程为(13.81±2.85)个月; 体质量指数(BMI)为(27.37±3.94) kg/m2; 空腹血糖(FPG)为(10.14±1.74) mmol/L; 餐后2 h血糖(2 hPG)为(14.22±2.61) mmol/L。观察组男31例，女28例; 年龄46～69岁，平均(61.11±7.49)岁; HbA1c为(8.93±1.11)%; 糖尿病病程为(10.01±1.74)年; DPN病程为(14.03±2.93)个月; BMI为(27.14±3.87) kg/m2; FPG为(10.21±1.85) mmol/L, 2 hPG为(14.31±2.91) mmol/L。2组患者一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得本院伦理委员会同意[(2018)伦理第(7)号]。

2型糖尿病诊断参照《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]相关标准: ① 合并典型糖尿病症状，随机血糖水平≥11.1 mmol/L; ② 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)服糖后2 hPG≥11.1 mmol/L; ③ FPG≥7.0 mmol/L。DPN诊断参照《糖尿病周围神经病诊断和治疗共识》[7]相关标准: 伴有肢体麻木、疼痛及肌无力感觉等; 跟腱反射减弱或消失，深、浅感觉减退; 排除其他因素所致周围神经损害; 电生理结果显示伴不同程度的神经传导障碍。气虚血瘀证诊断参照《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南(2016年版)》[8]相关标准，主症包括肢体无力麻木如有蚁行，肢末时痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜痛甚; 次症包括神疲倦怠，气短懒言，动则汗出，腹泻或便秘; 舌脉表现为舌质暗淡，或有瘀点，苔薄白，脉细涩。纳入标准: ① 符合以上诊断标准者; ② 年龄30～70 岁者; ③ 临床资料完整者; ④ 能配合治疗、检查者; ⑤ 签署知情书者。排除标准: ① 由职业性、药物性、中毒性或感染性等所致多发性神经病者; ② 过敏体质者; ③ 严重肝肾功能异常者; ④ 伴精神类疾病者; ⑤ 恶性肿瘤病史或严重酗酒史者; ⑥ 1个月内并发糖尿病酮症酸中毒等急性代谢紊乱及或合并感染者。

1.2 治疗方法

参照《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]予以基础治疗，将血压、血糖控制在正常范围内。对照组将α-硫辛酸(亚宝药业太原制药有限公司，批准文号H20055869) 0.6 g加入250 mL生理盐水中静脉滴注, 1次/d, 连续治疗2周，此后继续口服硫辛酸胶囊(江苏万禾制药有限公司，批准文号H20100158), 0.2 g/次, 3次/d, 连续治疗2周。

观察组在对照组基础上予以益气通络贴外敷联合益气通络方熏蒸治疗。益气通络贴穴位贴服: 取穴为双侧血海、三阴交、足三里; 药物组成包括黄芪20 g, 党参10 g, 川芎10 g, 全蝎1条，鸡血藤10 g, 白芷10 g, 冰片0.2 g, 上述诸药研末，佐以生姜汁调成糊状，制备成穴位贴，贴敷于上述穴位, 30 min/次，1次/d。益气通络方组成药物: 制川乌60 g, 桂枝60 g, 当归60 g, 川芎60 g, 红花60 g, 豨莶草60 g, 艾叶60 g, 威灵仙60 g, 路路通60 g, 上述诸药在本院药剂室常规浓煎至250 mL, 熏洗时将所煎煮的药汁加入装有2 000 mL的100 ℃蒸馏水的足浴桶中，患者取坐位，双足置于足浴桶中木凳上，先熏蒸，待水温降至约40 ℃时，将双足置入药液中泡洗30 min, 1次/d。2组连续治疗4周，随访4周。

1.3 观察指标

① 采用全自动糖化血红蛋白分析仪测定HbA1c, 采用血糖检测仪测定FPG, 并于进食后2 h采用全自动生化分析仪测量2 hPG。② 采用全自动生化分析仪测定总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)。③ 采取生化分析仪测定血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)。④ 采用MDECOM肌电-诱发电位仪(美国Medcom公司)测定胫神经、腓总神经的运动神经传导速度(MNCV)和感觉神经传导速度(SNCV)。⑤ 采用多伦多临床神经病变评分(TCSS)[9]评价患者的神经症状、神经反射、感觉功能检查，按无、轻度、中度、重度对应记分为0～5、6～8、9～11、12～19分。⑥ 参考《中药新药临床研究指导原则》[10]评价肢体疼痛、神疲倦怠、气短懒言、汗出、便秘5项，按无、轻、中、重对应计分为0、2、4、6分，上述指标评分所得均值为气虚血瘀证症状评分。⑦ 记录治疗过程中血尿常规、肝肾功能、心电图等不良反应情况。

1.4 疗效评定

参照《中药新药临床研究指导原则》[10]评定疗效。显效: 神经传导速度增加5 m/s以上或恢复正常，气虚血瘀证评分减少≥75%; 有效: 神经传导速度增加<5 m/s, 气虚血瘀证评分减少30%～<75%; 无效: 神经传导速度无增加或减退，气虚血瘀证评分减少<30%。总有效率=显效率+有效率。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 2组血糖、血脂、肾功能指标比较

2组治疗后血糖、血脂、肾功能指标水平均降低，且观察组血糖、血脂、肾功能指标水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01), 见表1。

表1 2组血糖、血脂、肾功能指标比较

2.2 2组周围神经传导速度比较

2组治疗后胫神经、腓总神经的MNCV、SNCV均提高，且观察组均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01), 见表2。

m/s

2.3 2组TCSS和气虚血瘀证评分比较

2组治疗后TCSS和气虚血瘀证评分均降低，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01), 见表3。

表3 2组TCSS和气虚血瘀证评分比较 分

2.4 2组疗效及不良反应比较

观察组显效29例，有效25例，无效5例，总有效率为91.53%; 对照组显效20例，有效25例，无效14例，总有效率为76.27%。观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者治疗期间均未发生严重不良反应。

3 讨 论

2型糖尿病患者的长期高血糖状态使体内的氧化应激水平显著升高，产生过量的自由基，引起神经元、血管内皮细胞损伤[11]。α-硫辛酸能消除氧自由基、超氧基的活性，抑制神经内氧化应激状态，提高神经营养血管的血流量以及神经Na+-K+-ATP酶的活性，保护血管内皮功能，增加神经传导速度[12]。

中医学认为DPN的病位在肢体络脉，以气血亏虚为本，瘀血阻络为标，多因消渴日久，耗伤气阴，脏腑气血亏虚，且以脾气虚为始动因素，气血无以化源，导致肢体筋骨失于濡养，肢体痿弱无力; 气为血帅，气虚不能行血，血行瘀滞，运行不畅，久病入络，络脉瘀痹，发为本病[13-14]。中医学者[15]认为气虚血瘀是DPN发病的基本病机，气虚血瘀则脉络涩滞不畅，引发DPN。苗建英[16]认为DPN与“瘀”联系密切，瘀血既是该病的重要病理因素，也是病理产物，应在活血化瘀的基础上辨证治疗。因此，认为DPN论治应从气虚血瘀入手，以补气活血、化瘀通痹为基本治则。

本研究采用益气通络贴治疗，方中黄芪甘温益气，益卫固表，使气足则血行; 党参健脾益气; 川芎为血中气药，有活血行气之功; 鸡血藤兼具活血、行血、补血之功，通络功效尤胜; 全蝎功在走窜，破血入络，蠲痹止痛，又能携诸药直达病所，配合活血药为治疗肢体经络病之经验组合; 白芷消肿止痛; 冰片通痹止痛。穴位贴敷选取血海能够补血养血、活血化瘀; 足三里可调理脾胃、补中益气、通经活络; 三阴交可健脾益血、调补肝肾。将上述中药贴敷于血海、足三里、三阴交进行刺激，可直接发挥药效，使中药药效和穴位作用叠加，增强益气活血、通络止痛的作用。益气通络方中黄芪大补元气，制川乌、桂枝温经通脉止痛; 豨莶草、威灵仙通经活络; 当归活血养血; 川芎行气活血; 红花活血化瘀、通经止痛; 艾叶温经止痛; 路路通活络通经。诸药合用使气血得充，经脉得通，再借助熏洗之力，中药在热能的作用下经皮肤直达经络并输布全身，结合热力和药力的作用发挥治疗效果[17]。

本研究结果显示，观察组治疗后胫神经、腓总神经的MNCV和SNCV高于对照组, TCSS和气虚血瘀证评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，表明在西医常规治疗基础上联合益气通络贴外敷和益气通络方熏蒸治疗DPN气虚血瘀证安全、有效，有利于改善患者周围神经传导速度、临床症状、中医证候，且安全性较高。