不同术式治疗输尿管上段嵌顿性结石的临床疗效比较

郭绍永，许培权，孔德志，李虎

(1.安徽皖北煤电集团总医院泌尿外科，安徽 宿州 234000； 2.蚌埠医学院附属第一医院肿瘤外科，安徽 蚌埠 233004)

泌尿系统结石是泌尿外科的常见病，近年来其发病率呈逐年升高趋势。部分研究资料显示，泌尿系统结石的总发病率约为12%，且治愈后复发率高达21%～53%[1-2]。输尿管上段嵌顿性结石在临床上较为常见，但极易因嵌顿引起的尿路梗阻而引发输尿管感染、肾积水等并发症甚至诱发不可逆性肾损伤及肾功能完全丧失，且患者多伴有血尿、肾绞痛等，严重影响患者的身体健康[3-4]。随着医疗技术的不断发展，虽然输尿管结石的治疗水平有显著提高，但由于输尿管上段嵌顿性结石解剖结构复杂，治疗难度较大，目前针对该病的治疗方案仍存在较大争议，尚无统一标准。近年来临床中微通道经皮肾镜取石术(mini-percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)、输尿管软镜钬激光碎石术(flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL)、后腹腔镜输尿管切开取石术(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU)被广泛应用于输尿管上段嵌顿性结石的治疗[5-6]，但不同术式的治疗效果及应用价值报道不一，部分研究认为MPCNL易导致患者出现术后大出血及致命性感染[7]、FURL易导致结石上移进入肾盂而增加取石难度[8]、RLU操作难度及创伤均较大[9]。为此，本研究主要比较MPCNL、FURL、RLU治疗输尿管上段嵌顿性结石的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2016年1月至2020年6月安徽皖北煤电集团总医院收治的161例单侧输尿管上段嵌顿性结石患者的临床资料，按照不同术式分为MPCNL组(54例)、FURL组(54例)与RLU组(53例)。纳入标准：①符合单侧输尿管上段嵌顿性结石的诊断标准[10]；②CT或超声等检查显示结石最大径1.5 cm以上；③结石在同一部位停留造成梗阻时间2个月以上；④年龄18岁以上；⑤病史情况、治疗方案及治疗效果等病历资料完整。排除标准：①既往有输尿管手术史；②合并有恶性肿瘤或泌尿系统畸形；③合并有重要器官的严重器质性损伤或病变；④术前合并有局部或全身性感染；⑤妊娠期或哺乳期女性。三组患者性别、年龄等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经安徽皖北煤电集团总医院医学伦理委员会批准，患者均签署了知情同意书。

表1 三组输尿管上段嵌顿性结石患者基线资料比较

1.2治疗方法 MPCNL组：气管插管全身麻醉后，患者取截石位，常规消毒铺巾，经输尿管镜引导将5 F输尿管导管置入输尿管固定，持续滴入0.9%氯化钠溶液制作人工肾积水；改变患者体位为俯卧位，再次消毒铺无菌巾，超声引导下，经皮穿刺将18 G穿刺针穿刺至目标肾盏，拔除针芯，待有尿液留出后，置入“J”型导丝；依次采用8 F、10 F、12 F、14 F、16 F、18 F筋膜扩张器沿“J”型导丝扩张通道；置入工作鞘，并经工作鞘置入Wolf输尿管硬镜至输尿管上段结石部位，连接钬激光光纤(能量设置为0.8～1.0 J，频率设置为20 Hz)，粉碎结石，并通过涡流排出体外；拔除输尿管导管，置入并留置5 F双J输尿管支架及16 F肾造瘘管；术后2～3 d拔除肾造瘘管，术后2周，若无结石残留或残留结石碎片直径<4 mm且无发热、血尿等症状，拔除双J输尿管支架管。

FURL组：术前2周留置5 F双J输尿管支架，术中患者气管插管全身麻醉后，取截石位，头低脚高，常规消毒铺巾，膀胱镜下取出5 F双J输尿管支架；输尿管硬镜探查结石部位并将结石移位至肾脏，置入斑马导丝至肾盂，继而将输尿管硬镜退出，并沿斑马导丝置入输尿管软镜鞘；拔除鞘芯，置入输尿管软镜，探查移位肾脏的输尿管上段结石，连接钬激光光纤(能量设置为0.8～1.0 J，频率设置为20 Hz)，粉碎结石并将结石粉末化；检查肾盂以及各个肾盏内没有残留结石后，退出输尿管软镜及输尿管软镜鞘，置入并留置5 F双J输尿管支架；术后2周，若无结石残留或者残留的结石碎片直径<4 mm且无发热、血尿等症状，拔除双J输尿管支架管。

RLU组：气管插管全身麻醉后，患者取健侧卧位，将腰桥升高后，常规消毒铺巾；于腋后线第12肋下做长约2 cm切口至腹膜后间隙，置入气囊并向气囊内注入600 mL气体，维持扩张腹膜后间隙5 min；取出气囊，分别于腋中线髂脊上及腋前线肋缘下做长约2 cm、1 cm切口，置入套管针，建立二氧化碳气腹；置入腹腔镜，沿腰大肌表面探寻输尿管，查找结石部位，于输尿管管壁用冷刀做纵向切口，取出结石；斑马导丝引导下留置5 F双J输尿管支架管，4-0可吸收线缝合关闭输尿管切口，留置腹膜外引流管，缝合皮肤切口；术后2～5 d拔除腹膜后引流管，术后2～4周，若无结石残留或者残留的结石碎片直径<4 mm且无发热、血尿等症状，拔除双J输尿管支架管。

1.3观察指标及检测方法 ①对比三组患者手术时间、术后住院时间、结石清除率。术后3 d，拍摄卧位腹平片评估结石清除情况，结石残留是指残留结石直径≥4 mm，结石清除是指残留结石直径<4 mm或无结石残留[11]。结石残留者根据不同术式及患者具体情况于术后1～2周行体外碎石治疗，并于术后1个月复查结石清除情况。②比较三组患者术前、术后3 d血肌酐(serum creatinine，SCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血清C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平变化。抽取患者空腹外周肘静脉血5 mL，以离心半径10 cm，3 000 r/min离心15 min，取上层血清，应用AU400全自动生化分析仪(日本OLYMPUS公司生产)进行检测，采用肌氨酸氧化酶法检测SCr水平，尿素酶-谷氨酸脱氢酶法检测BUN水平，酶联免疫吸附法检测血清CRP水平。③比较三组患者术后并发症(发热、恶心呕吐、尿瘘、输尿管损伤、泌尿系统感染、输尿管狭窄)发生情况。

2 结 果

2.1三组患者手术时间、住院时间及结石清除情况比较 三组患者手术时间比较差异有统计学意义(P<0.01)，FURL组手术时间短于MPCNL组(P<0.05)，RLU组长于MPCNL组和FURL组(P<0.05)；三组患者住院时间比较差异有统计学意义(P<0.01)，FURL组短于MPCNL组，RLU组与MPCNL组、FURL组比较差异无统计学意义(P>0.05)；三组术后 3 d 的结石清除率比较差异有统计学意义(P<0.05)，RLU组高于MPCNL组和FURL组(P<0.05)，FURL组与MPCNL组比较差异无统计学意义(P>0.05)；三组术后1个月结石清除率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三组输尿管上段嵌顿性结石患者手术时间、住院时间及结石清除情况比较

2.2三组患者SCr、BUN、CRP水平比较 术前和术后3 d SCr、BUN、CRP水平的主效应差异有统计学意义(P<0.05)；不考虑测量时间，三组间各指标的主效应差异有统计学意义(P<0.05)；SCr、BUN、CRP水平的组间和时点间存在交互作用(P<0.05)，术前三组患者SCr、BUN、CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后3 d，RLU组患者SCr、BUN、CRP水平明显低于MPCNL组与FURL组(P<0.05)，而MPCNL组与FURL组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 三组输尿管上段嵌顿性结石患者SCr、BUN、CRP水平比较

2.3三组患者并发症发生情况比较 三组患者发热、恶心呕吐、尿瘘、泌尿系统感染、输尿管狭窄、围手术期输血及总并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；三组输尿管损伤发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，FURL组高于MPCNL组(P<0.05)，RLU组与MPCNL组比较差异无统计学意义(P>0.05)，RLU组低于MPCNL组(P<0.05)；三组围手术期输血率比较差异有统计学意义(P<0.05)，FURL组和RLU组低于MPCNL组(P<0.05)，FURL组和RLU组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 三组输尿管上段嵌顿性结石患者并发症发生情况比较 [例(%)]

3讨 论

嵌顿性输尿管结石是指在输尿管某一位置停留2个月以上且已经导致输尿管出现梗阻的结石，可导致肾积水及尿路感染等并发症甚至局部形成息肉及结石床造成输尿管狭窄，致使肾功能不可逆性损害或肾功能丧失[12-13]。体外冲击波碎石术是传统常用的输尿管结石的治疗方法，但范召应等[14]的研究显示，输尿管结石直径≥10 mm时，体外冲击波碎石术的结石清除率仅为42%。为提高输尿管结石的治疗效果，近年来临床上多将MPCNL、FURL、RLU应用于输尿管结石的治疗，但治疗效果仍报道不一。

相关研究显示，在输尿管上段嵌顿性结石的治疗中RLU的效果最佳[15]。本研究结果显示，RLU组手术时间最长、FURL组手术时间及住院时间最短，而与MPCNL组、FURL组相比，RLU组患者结石清除率最高、输尿管损伤及围手术期出血比例均较低，本研究结果与上述研究结果一致。但对临床医师来说，RLU对医疗技术的要求较高，临床中可根据患者具体情况及医疗水平择优选择治疗方法。另外，SCr、BUN能够反映结石所致肾损伤程度，CRP能够反映结石所致炎症反应程度，如SCr、BUN均经肾小球滤过后排出体外，嵌顿性输尿管结石造成的输尿管腔压力增高、肾积水可导致肾脏实质损害而影响肾功能，引起血清SCr、BUN水平升高。CRP是由肝脏细胞合成和分泌的一种急性时相蛋白，嵌顿性输尿管结石引发炎症反应后，大量CRP被合成并释放入血。本研究结果显示，术后3 d，RLU组患者SCr、BUN、CRP水平明显低于MPCNL组与FURL组，而MPCNL组与FURL组比较差异无统计学意义。可见，RLU的高结石清除率有助于肾功能的恢复。殷金成[16]研究显示，MPCNL组与FURL组患者术前及术后BUN及Scr水平变化差异无统计学意义；李舰波[17]研究显示，RLU组患者术后SCr水平明显高于MPCNL组，本研究结果与上述研究结果一致。

相关研究显示，MPCNL的治疗效果确切，但因需对手术通道进行扩张，易导致毗邻脏器损伤、围手术期出血及尿路感染甚至尿源性脓毒血症等并发症[18-19]。本研究采用MPCNL治疗的54例患者中发生泌尿系统感染4例、因血流动力学不稳定予以围手术期输血治疗3例，故实施MPCNL时应注意防范感染性并发症及出血的发生。FURL通过输尿管道进行取石，创伤相对更小，手术时间更短，临床操作相对简便[20]。但部分临床研究显示，FURL可导致输尿管损伤、输尿管狭窄、泌尿系统感染等严重并发症[17，21]。本研究采用FURL治疗的54例患者中发生输尿管损伤3例、泌尿系统感染3例、输尿管狭窄2例，故实施FURL时术前应控制感染，术中应谨慎操作，避免肾盂高压及输尿管损伤。RLU经腹腔及腹膜后完成，可直接解剖到达结石部位，完整取出结石，明显提高结石清除率，且手术自后腹腔进入，还可明显减少腹腔脏器的副损伤；术中无须灌注，肾盂压力较低，术后感染性并发症发生率较低[22-23]。但因术中直接切开输尿管管壁，易造成尿瘘，且因输尿管切口瘢痕愈合，导致输尿管狭窄[24]。本研究采用RLU治疗的53例患者中发生尿瘘2例、输尿管狭窄1例，故术中应提高手术操作技巧，以减少尿瘘等并发症的发生。

综上所述，与MPCNL、FURL相比，RLU可明显提高输尿管上段嵌顿性结石的清除率，加快肾功能恢复，且输尿管损伤及出血的发生率相对较低，但易造成尿瘘及输尿管狭窄，应提高手术操作技巧。