雌孕激素序贯治疗药物流产后阴道出血的疗效

张桂馨

（丹东市中心医院妇产科，辽宁 丹东 118002）

药物流产是通过应用米非司酮与米索前列醇使宫内妊娠≤49 d的孕囊发育停滞并排出体外，目前，已广泛应用于临床，有确切的疗效与安全性，其完全流产率可达到93.3%[1]。药物流产后阴道出血是指服用药物终止早孕后，由流产不全、绒毛蜕膜残留、子宫收缩乏力或继发性宫内感染等导致子宫异常出血，出血量较高，出血时间较长，发生率高，长期不愈容易引发贫血、盆腔炎、月经紊乱等并发症[2]。一般药物流产后1周出血即可停止，但因患者体质与精神因素等影响，部分患者会有出血时间较长等情况发生，严重时还会导致休克、死亡等不良事件[3]。本研究的主要目的是探讨雌孕激素序贯治疗药物流产后阴道出血的临床疗效。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院妇道科于2018年4月至2019年4月收治的药物流产患者110例作为研究对象，纳入标准：经B超确诊为宫内早孕者；均为服用米非司醇与米索前列醇终止妊娠者，且无药物流产禁忌证；均为自愿接受药物流产者；妊娠天数≤49 d；孕囊最大直径＜2.5 cm；药物流产7 d后仍然有阴道出血症状。排除标准：B超显示孕囊未排出或有残留；有生殖系统或盆腔系统炎症；有血液系统疾病或凝血功能障碍；对本研究所使用药物过敏者；临床资料不完整，治疗效果判定不完整。按照随机数表法将患者分为两组。观察组55例，年龄19～38岁，平均（28.31±5.27）岁；孕次1～4次，平均（2.36±1.05）次；产次0～3次，平均（1.42±0.71）次；停经时间29～52 d，平均（41.53±7.22）d。对照组55例，年龄19～39岁，平均（28.47±5.34）岁；孕次1～4次，平均（2.29±1.13）次；产次0～3次，平均（1.38±0.77）次；停经时间29～51 d，平均（41.28±7.07）d。两组患者在一般资料方面的比较差异不明显（P＞0.05)，可进行比较。患者均签署知情同意书，研究经过伦理委员会批准实施。

1.2 方法 两组患者签署知情同意书，研究经过伦理委员会批准实施。两组患者均以《米非司酮配伍米索前列醇终止8～16周妊娠的应用指南》[4]为指导依据进行药物流产治疗，流产前需测定患者的肝肾功能、血常规、尿常规、凝血指标，排除相关禁忌证之后再行药流术。口服米非司酮片（国药准字H20000649，浙江仙琚制药股份有限公司，规格：25 mg×1片），第1天清晨空腹下服用25 mg，12 h后继续口服25 mg，服药前1～2 h保持空腹状态，连续服用3 d。第4天服用米索前列醇片（国药准字H20084598，浙江仙琚制药股份有限公司，规格：0.2 mg×3片），每次0.6 mg。用药结束后，观察胚囊排出情况。

对照组在胚囊排出后的第2天进行常规抗感染与止血治疗。

观察组在对照组的基础上采用雌孕激素序贯治疗，先服用戊酸雌二醇片（国药准字J20171038，拜耳医药保健有限公司广州分公司，规格：1 mg×21片），每日1 mg，连续服用3 d。第4天开始加用口服醋酸甲羟孕酮片（国药准字H33020715，浙江仙琚制药股份有限公司，规格：2 mg×100片），每日20 mg，持续服用4 d。

两组患者均以7 d为1个疗程，治疗1个疗程。

1.3 观察指标 两组患者均随访2个月，比较两组患者药物流产后的阴道出血、临床康复指标、卵巢功能恢复情况及并发症发生情况。

阴道出血情况包括：①阴道出血量：以月经前正常出血量为依据，对比观察阴道出血量。出血量少：阴道出血量低于正常月经量；出血量中等：阴道出血量与正常月经量相差不超过5%；出血量过多：阴道出血量超过正常月经量5%以上。②阴道出血时间：分为≤7 d、7～14 d、≥15 d三种情况。③平均阴道出血量与平均阴道出血持续时间。

临床康复指标：①月经恢复时间：即药物流产后到下一次正常月经来潮的间隔时间。②复潮后月经持续时间。

卵巢功能指标：分析两组患者药物流产前及流产后7 d的血清雌二醇（estradiol，E2）及孕酮（progesterone，P）。清晨空腹用抗凝管收集患者外周静脉血5 mL，静置30 min后，以3000 r/min的转速离心处理10 min，分离血清，-20 ℃下保存。采用全自动化学发光免疫分析仪（武汉明德生物科技股份有限公司），分析方法为放射免疫法，试剂盒购自南京森贝伽生物科技有限公司，检测E2与P水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0对数据进行对比和检验，计数资料采用[n（%）]的方式表示，行χ2检验；计量资料采用（）表示，组间数据行t检验，P＜0.05则表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者阴道出血情况 观察组出血量少、出血持续时间≤7 d的比例显著高于对照组（P＜0.05），出血量过多、出血时间≥15 d的比例显著低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者阴道出血情况比较[n（%）]

2.2 两组患者恢复情况比较 观察组月经恢复时间显著低于对照组（P＜0.05），复潮后月经持续时间与对照组无明显差异（P＞0.05），月经量正常的比例显著高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者恢复情况比较（）

表2 两组患者恢复情况比较（）

2.3 两组患者药物流产前后E2与P含量改善情况 两组患者药物流产前，血清E2与P含量无明显差异（P＞0.05）；治疗后，两组患者血清E2显著增加（P＜0.05），且观察组含量显著高于对照组（P＜0.05）；两组患者血清P含量显著降低（P＜0.05），且观察组含量显著低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者药物流产前后卵巢功能恢复情况（）

表3 两组患者药物流产前后卵巢功能恢复情况（）

2.4 两组患者并发症发生情况 观察组并发症发生率为9.09%，显著低于对照组的21.82%（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

传统治疗药物流产后阴道出血的方法主要以抗生素与止血药为主，但单纯的抗感染与止血治疗效果欠佳，还可能会引发盆腔炎、贫血等近期并发症，并导致继发性不孕、产后出血、前置胎盘、先兆流产、胎盘残留、胎盘粘连等远期并发症，对患者身心健康有严重影响，并影响了药物流产接受度[5-6]。

雌孕激素序贯疗法是通过建立人工周期的方法，模拟自然月经周期中卵巢内分泌变化情况，通过雌激素与孕激素的序贯使用，诱发子宫内膜逐渐变化，使子宫内膜实现周期性脱落，进而达到止血的效果[7]。本研究显示，观察组采用雌孕激素序贯治疗后，阴道出血治疗情况、月经复潮情况、并发症发生情况均显著优于对照组（P＜0.05），其原因在于，雌激素能够促进子宫内膜增生与修复，增强子宫平滑肌对缩宫素的敏感度，进而促进止血。激素则能够在雌激素作用基础上，加快子宫内膜增生与腺体增生，使增生期能够更快地转入分泌期，加快残留组织与宫壁的分离。雌孕激素同时停止用药，能够使体内激素水平快速降低，进一步加速子宫内膜同步脱落，有效地达到建立人工周期的目的，促进子宫内膜的周期性脱落，达到止血效果，且不会对月经复潮产生影响[8]。

米非司酮是一种孕激素受体拮抗剂，能够与孕激素相结合，进而阻断孕激素活性，使绒毛蜕膜变形坏死，进而终止早孕。米索前列醇的作用则在于促进宫缩，使宫颈开大，以利于宫内胚胎组织物排出。但米非司酮在作用于孕酮受体的同时，又会降低体内的雌激素水平，导致其上升缓慢，进而延缓了子宫内膜的修复，影响宫缩，延长了阴道出血时间，增加了阴道出血量，也导致妊娠组织物在宫内滞留而无法轻易排出[9]。雌激素水平的过低，导致子宫内膜修复不良，是药物流产后阴道出血的重要原因[10]。因此，通过补充雌孕激素的方法促进止血成为临床上可行性较高的一种方法。本研究显示，观察组血清E2与P水平的改善情况更为快速有效，雌孕激素的服用，使患者体内雌激素与孕激素随时间逐步稳定升高或降低，促进子子宫内膜增生与修复，使月经来潮恢复时间加快，利于子宫内膜剥离，排出空腔内残留组织，减少出血量。

综上分析，采用雌孕激素序贯治疗药物流产后的阴道出血效果显著，并发症少。