公立医院成本精细化管理研究

◆ 江 娜 周子哲

一、前言

随着医改进程不断深化，分级诊疗、药品零加成、按病种付费等改革政策全面推行，传统的做大营收规模来实现医院快速发展的模式受到一定冲击，各级医院承受了来自各方面的压力，其原有经济运行规则受到了一定挑战。根据国家卫健委统计数据发布，2020 年1-2月，全国医疗卫生机构诊疗人次有7 亿人次，同比下降21.3%；医院诊疗人次达3.9 亿人次，同比降低25.9%，全国医院诊疗量缩水四分之一。医院诊疗人次断崖式下滑，医疗收入同比降低，而运营成本在大幅上涨，导致现金流紧张，引发医院经济财务危机。与此同时，我国目前正处在医疗资源结构的持续调整期，人口基数大，人口老龄化问题，加之人们对高质量医疗服务的需求不断提高，也为医院提供了良好的发展机会。因此，如何充分利用成本管控，挖掘医院内部管理潜力，探寻医院成本精细化管控的合理路径，实现医院经济效益与社会效益的统一，是医院在激烈竞争的市场环境中生存和发展关键。

二、医院成本管控存在的问题

（一）成本管理意识淡薄

公立医院是兼具经济性和公益性的市场化组织，其在追求经济效益时需要肩负相应的社会责任。一定程度上，医院提供的医疗服务具备公共产品属性，因而政府会采用行政手段对药品价格进行干预，也会对公立医院的基础设施建设给予专项补贴，弥补其成本损失，因而使得医院更关注医疗收入指标，成本管控意识缺位。多数医院尚未建立完善规范的成本管理体系，缺乏科学系统的核算方法和管理制度，未能深入到医院各业务流程成本归集和分析，导致医院成本管理流于形式。

（二）预算管控不合理

目前我国大部分公立医院预算管理范围狭窄，仅局限于财务指标，缺乏对人力资源增减变动计划、医疗设备维护计划、药品及耗材采购计划等内容的监控，导致医院预算管理能动性不足。另外，公立医院预算管理工作之一是对各科室经营活动的资金流、信息流进行系统整合，但实际预算编制过程往往未能实现财务部门与各科室的精准对接，一定程度上影响预算管理的可靠性和考核结果的真实性。

（三）成本分摊不准确

医院成本主要包含直接成本和间接成本，其中直接成本主要来源于临床、医技类科室的成本消耗，间接成本来源于医辅、行管类科室所产生的各类成本。医院成本核算工作繁杂，直接成本分摊可按照项目成本、病种成本、科室成本等细类进行核算，但间接成本分摊往往难以精准分配到具体成本对象，因而导致医院成本核算不准确，容易导致医院各科室间绩效工资存在错配，不利于发挥医护人员的工作能动性。

（四）成本考核不健全

目前公立医院成本控制考核结果并未强制性纳入医院领导班子的绩效评价体系，导致医院缺乏相应的成本分析与成本控制考评制度。职责权限不明晰，弱化了成本管控的目标，导致医院成本数据难以进行合理分摊与精准核算，不利于为医院管理层提供经营决策依据。其次，医院在制定绩效考核标准时未能充分考虑医院实际情况，无法全面保障各科室经济利益和医务人员个人利益，也未设置相应的的激励相容机制，导致医护人员成本管理积极性不高，影响医院成本管理降本增效作用的发挥。

三、医院成本精细化管理路径

（一）明确成本核算内容

根据规定医院可以依据医疗行业特点和经营管理决策需要，多维度、多层次确定成本核算对象，如按照科室层级、医疗活动项目、病种类别等进行成本核算，并根据不同成本核算对象进行成本归集，合理确定成本核算的基本单位。基于目前公立医院业务流程，深刻解读医院成本管理制度，公立医院成本核算包含以下类别：人力成本、药品成本、医疗耗材成本、固定资产折旧、无形资产摊销、专用基金计提、日常公用经费和其他费用，具体包含内容如表1 所示。本文主要以科室成本为核算对象，即将上述成本费用在医院临床科室、医技科室、医辅科室、行政后勤等之间进行合理归集和分摊。

表1 医院成本费用内容

（二）实现全面预算管理

科学精准的预算能够帮助各科室合理进行成本管控，减少资源浪费，并充分调动各类人员成本节约的积极性。公立医院所有收支纳入部门预算统一管理，作为本单位预算编制、执行、决算编制的责任主体，医院要依据区域卫生规划、医疗资源配置标准、医院战略规划，综合考虑医疗收费标准并进行预算编制和调整。同时，全面预算制定要结合医院目前的经营目标和资源情况，运用系统的方法将筹资、投资、经营等各个环节统筹考虑。另外，医院财务部门及各科室应协同参与到预算编制工作。各科室根据其历史年度成本数据及新年度业务规划，合理预测本年度的成本支出，并以此作为成本考核的依据。成本预算一旦制定，原则上不得随意调整。但当医院发展计划有较大调整，或者根据国家有关政策需要增减成本、对成本执行影响较大时，可按规定程序提出调整。

（三）合理分摊成本数据

直接成本和间接成本的准确合理分摊是成本精细化管理的关键。首先在科室成本核算的基础上，将能直接归集至具体科室的成本直接计入，难以合理归集到某个特定科室的成本费用，根据“谁受益、谁分摊”的原则，以科室人员占比、收入占比、部门资产占比等指标进行合理归集。以医疗耗材费为例，可以根据各科室实际住院人数占总住院人数比重为依据来进行分摊。另外，属于间接成本的，要根据实际情况按科学的分摊方法、分摊系数进行分摊，如根据工作量占比、耗用资源占比、收入占比等多种分配。将直接成本和间接成本在各科室合理精准分摊后，再采用全成本核算方法，遵循因果关系和受益原则，将成本费用根据资源动因分项目精确追溯至成本核算对象，具体如图1 所示。第一步将行政后勤科室发生的成本分摊至临床、医辅及医技科室；第二步将医辅科室实际发生成本按特定标准分摊到临床及医技科室；最后将医技科室成本分摊到临床科室。通过科学合理的层级成本分摊，准确核算医院各科室医疗成本支出，及时反馈医院成本信息。

图1 医院全成本核算流程

（四）定期开展成本分析

成本分析是利用成本核算数据，研析医疗成本的形成原因及异常变动，并依据预算目标及时发现成本超支现象，洞悉成本变动规律，充分挖掘成本改善空间，提高医院的社会效益和经济效益，为医院领导层决策提供依据。因此医院要以部门支出预算为基础，定期考核各部门成本计划执行情况，揭示各类医疗成本差异，并根据成本分析结果制定相应成本控制方案。在成本分析过程中重点对成本构成进行比较分析，参照本期与上期的成本数据及本院与同型医院的成本构成，充分了解人员成本、药品成本、医疗材料成本、固定资产折旧费等成本费用占总支出的比重，瞄准成本节约空间。同时以医疗项目为基准进行成本结构分析，探寻成本控制的手段和途径；并采用目标加成法合理制定医疗服务价格，增进病人对医疗服务的满意度，促进医疗资源的合理高效配置，实现公立医院良性循环发展。

（五）完善医院成本考核

要实现精细化成本管控，必须将成本考核纳入部门绩效考核体系，依据科学性、重要性、相关性、可度量性等原则合理设计成本管控指标。以预算计划为考评依据，定期分析各科室成本超支或节约情况，实现对科室真实经营状况的精准把控；定期跟踪预算执行情况，根据考核指标对各科室成本管控情况予以评价，按季度公布医院各科室的绩效考核结果，并据此进行绩效工资分配。同时积极与科室人员进行沟通，对各责任科室进行成本管理培训，不断增强责任科室负责人及其他职工的成本管控意识，协助科室内部运营成本节约与资源配置效率提升。

四、对策与建议

事业单位成本核算既要实现内部运营管理决策需要，也要满足外部监管机构的特定成本信息需求。传统成本管理方法下，医院经营层过分重视医疗过程的成本控制，过分强调医疗资源节约，主要采取削减预算、减少医疗投资、降低医疗损耗等手段，以寻求短期成本降低；较少考虑经济社会发展、医保政策改革、医疗技术更新等外部因素对医院成本管控产生的影响，未能从长远发展角度进行成本精细化管控，不利于提升医院的综合治理绩效。因此，医院要建立专门的成本管理领导小组，明确各科室成本管理的职责，合理划分成本核算基础单元，规范医疗业务流程，打通医院业务与财务的信息鸿沟，建立以医院成本精细化管控为核心的医疗资源合理利用与成本运营管理控制体系。

其次，健全科室成本考核制度，明确由各级分管部门负责人为核心的成本控制任务，健全由财务部门领衔、成本会计主导、相关部门协作的成本管控工作运行机制。按照“全员参与”原则，将指标分解落实到各部门、各岗位人员共同实施。并逐步完善全面成本管控流程，厘清成本目标制定、成本审批、成本执行控制、成本分析、成本反馈考核等环节的分工。另外，医院要实现可持续发展，必须要做到业务可持续和经济可持续。因此，医院在进行成本管控时要有的放矢，以精细化管理理念去节约医疗成本，但也要加强对人力资本和专业医疗设备的投入，确保以更好的医疗服务来提高病患的体验感和满意度，通过医疗业务的可持续实现医疗收入的增加。再者，医院的一些列经营决策、采购计划、津贴奖励发放等各项工作要紧扣成本管理理念，恰当引导医护人员树立成本节约意识，选择合理的医疗手段和治疗策略为病人实施诊疗服务，促进公立医院运行效率提升。