输尿管留置双J管患者拔除双J管后不常规使用抗菌药物的临床疗效观察

周国云 任黎刚 诸葛文嵩 蒋志再 王伟 孙伟豪

双J 管(输尿管内支架管)自1978 年由Finney 研制问世以来,经过不断改进,已广泛应用于泌尿外科经腔道手术,如输尿管结石、肾结石等疾病术后输尿管均需常规留置双J 管。目前临床上应用最为广泛的双J 管材料为聚氨酯,其抗老化性强,且表面光滑［1］。但双J 管为异物,术后可引起出血、感染、支架管皮壳形成、腰痛、侧腹部痛、膀胱刺激征、膀胱输尿管反流、置管后遗忘等并发症［2,3］。按传统习惯,输尿管双J 管拔除后需使用抗菌药物。自2016 年8 月～2020 年3 月,本院收治输尿管留置双J 管患者167 例,其中85 例拔除双J 管后不使用抗菌药物,82 例拔除双J 管后使用抗菌药物,对两组患者进行拔管后临床疗效分析比较。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年8 月～2020 年3 月本院收治的输尿管留置双J 管患者167 例,男83 例,女84 例；年龄32～83 岁,中位年龄48.3 岁；均为肾结石或输尿管结石术后患者。双J 管留置时间2 周～2.5 个月,中位留置时间29.4 d。患者均有尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿、腰痛症状。单侧双J 管155 例,双侧双J 管12 例。将167 例患者分为观察组(85 例)与对照组(82 例)。两组患者拔双J 管前WBC、尿培养阳性率比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。排除标准：肾功能不全每日最大尿量＜2 L 者；除泌尿系感染外,其他部位感染、遗忘拔双J 管等需要使用抗菌药物者；腰痛伴有发热,临床考虑肾盂肾炎者。本研究经医院伦理委员会通过备案。

表1 两组患者拔管前尿常规、尿培养阳性结果的比较［n,n(%)］

1.2 方法 患者入院后予以常规化验检查,尿培养及药敏试验,泌尿系平片(KUB)或CT 检查。观察组：完善术前准备,完成知情同意告之并签字。术前不预防性使用抗菌药物。在手术室,取膀胱截石位,常规消毒皮肤铺巾,用膀胱镜异物钳拔除双J 管。拔管后嘱患者多饮水,保持排尿通畅,尿量＞2 L/d,不使用抗菌药物。拔管后第2 天复查尿常规、尿培养及药敏试验。视患者情况予以出院。拔管后1 周患者复诊或医生电话回访临床症状。对照组：除拔管后使用抗菌药物如头孢呋辛或左氧氟沙星,疗程3 d,其他处理同观察组。

1.3 观察指标 比较两组拔管后第2 天尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿、腰痛等症状及尿常规、尿培养阳性发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0 统计学软件处理数据。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；等级资料采用Z 检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组拔管后第2 天尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿、腰痛等症状比较 两组拔管后第2 天尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿、腰痛发生率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组拔管后第2 天尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿、腰痛发生情况比较［n(%)］

2.2 两组拔管后第2 天尿常规、尿培养阳性结果比 较 两组拔管后第2 天WBC≥3+/HP、尿培养阳性发生率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组拔管后第2 天尿常规、尿培养阳性结果比较［n(%)］

3 讨论

双J 管为多孔空腔管道,管壁不易结垢,X 线下可显影,对组织细胞无毒性。双J 管置入输尿管后,不但有支撑、引流、帮助排石的作用,而且有利于输尿管黏膜修复,防止粘连。更重要的是,双J 管本身有一定弹性,体位变动及输尿管蠕动时仍可起到持续扩张的作用,使弯曲输尿管摆直、狭窄部变宽；同时也缓解肾绞痛,减轻肾积水和结石梗阻上方感染的情况［4］。另外,定期更换双J 管更能成为不能忍受手术患者的一种长期治疗方式［5］。

双J 管的刺激导致输尿管及膀胱黏膜充血、水肿,活动时反复摩擦输尿管黏膜会引起损伤血尿。王冬彪等［5］研究发现,对于超过2 周的双J 管,44%～100%的双J 管表面有细菌定植,多为葡萄球菌及大肠杆菌,21%～100%有菌尿,提示正常情况下,细菌定植非常常见,但不是均会发展为菌尿。由双J 管引起的尿液反流也会引起细菌的聚集和增殖,增加感染机会,但Kozyrakis 等［6］指出仅一些高危患者,才需要就支架管因素发生的术后尿路感染和脓毒血症作有力的针对性抗生素治疗。长期留置双J 管,可引起尿路上皮的炎症反应,导致坏死细胞脱落,附着于双J 管表面,从而易于结石生长；尿液中的无机盐在过饱和的情况下容易沉积于双J 管表面,形成结垢或结石［7,8］。双J 管的刺激可以引起患者的尿频、尿急、尿痛、排尿困难以及下腹部不适症状,有些带管患者活动时会感到腰腹部疼痛［9］。国产双J 管留置时间不宜超过12 周。目前一般建议输尿管镜下碎石术后留置双J 管1 个月,开放手术置管1～3 个月,并有逐步缩短置管时间的趋势［10］。因此,根据每位患者不同情况及时拔除双J 管。

按传统习惯,拔除双J 管后需使用抗菌药物,但少见这方面的文献资料。在临床实际工作中发现,输尿管双J 管拔除后不需要常规使用抗菌药物,夏术阶［11］建议上尿路的泌尿外科手术后应多饮水,每天饮水2～3 L 以达到尿路自洁的作用。赵玉沛等［12］提出对于上尿路感染,多饮水,维持每日尿量达2 L 以上,有利于炎症及代谢产物的排出。坚持多饮水,勤排尿(每2～3 h排尿1 次),能避免细菌在尿路繁殖,也能降低肾脏髓质渗透压,提高机体吞噬细胞的功能［13,14］。作者考虑到双J 管是异物,只要原发病治疗满意,保持上尿路通畅,排除其他部位感染需要使用抗菌药物者,在计划的时间内拔除双J 管即去除体内异物感染源,强调患者多饮水,保持足够的尿量＞2 L/d,能起到自洁尿路、避免细菌在尿路繁殖和有利于炎症及代谢产物排出等的作用,加上机体自身的免疫功能,患者感染等症状会自行消失,不必使用抗菌药物。因此本研究选取2016 年8 月～2020 年3 月本院收治的输尿管留置双J 管患者167 例,观察组拔除双J 管后不使用抗菌药物,对照组拔除双J 管后使用抗菌药物。研究结果显示,两组拔管后第2 天尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿、腰痛发生率及WBC≥3+/HP、尿培养阳性发生率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。167 例患者中拔管后仍有16 例 尿频、15 例尿急,均为60 岁以上男性患者,与前列腺增生有关。9 例患者拔管后腰部胀痛伴有肉眼血尿,为输尿管软镜碎石术后肾脏小结石排入输尿管所致。拔管后7 例尿痛患者均为男性,与膀胱镜操作损伤尿道黏膜有关。观察组中拔管前尿培养阳性患者13 例,拔管后13 例中仍有4 例阳性,但拔管后患者临床症状消失,未用抗菌药物,可能与拔管后短时间内做尿培养有关。

值得注意的是,泌尿外科医生要重视膀胱镜操作,坚持无菌操作原则。在手术室,需要常规外科洗手、手消毒,穿手术衣,戴无菌手套,术野常规消毒铺巾,膀胱镜下拔除输尿管双J 管。临床诊疗更应该从大健康角度出发,鼓励多饮水,注意饮食和休息,来积极预防和治疗无症状性泌尿系统感染。

综上所述,对于留置输尿管双J 管的患者,只要原发病治疗满意,每日最大尿量＞2 L,拔管后不需要常规使用抗菌药物。