高碳酸血症对非插管胸腔镜手术麻醉中血流动力学的影响*

刘全成 黑龙江省佳木斯市中心医院麻醉科 154002

与传统手术相比，胸腔镜手术(VATS)具有创伤小、恢复快等微创手术显著优点，在外科手术中应用广泛。随着双腔气管内导管在VATS麻醉中出现气管插管相关并发症，影响心肺功能恢复和预后，保留自主呼吸的非气管插管麻醉逐渐被应用。单肺通气和侧卧位影响VATS患者上下侧胸腔压力和肺顺应性，麻醉过程中，正压通气出现明显血流/通气比例失调的显现，大潮气量和高气道压会促使炎性因子大量释放[1]。高碳酸血症是临床上普遍涉及的一种保护性肺通气策略。允许性高碳酸血症是当应用小潮气量的肺保护通气策略，允许分压适度升高和一定程度的酸血症，降低机械通气相关性肺损伤[2-3]。本文选取我院行非插管麻醉VATS的56例患者进行研究，分析高碳酸血症通气策略对患者血流动力学指标的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1—12月在我院行非插管麻醉VATS的56例患者进行研究，按照随机数字表法分组，每组28例。对照组年龄32～61岁；病程0.7～3.5年。研究组年龄33～60岁；病程0.6～3.6年。两组的性别、年龄、病程、美国麻醉医学协会(ASA)分级、临床TNM分期和手术类型等一般资料比较差异不明显(P>0.05)，见表1。纳入标准：经临床影像学确诊者；符合VATS指征；手术顺利者；无精神障碍性疾病者；知情并同意本研究。排除标准：发生癌转移者；合并肝硬化等肝脏疾病者；存在严重心肺疾病者；合并内分泌及免疫系统性疾病者；胸腔镜手术失败转开腹手术治疗者；曾接受化疗或免疫治疗者；体质较差者；同时参与其他相关研究者。我院医学伦理委员会已批准本项研究。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法 两组患者均在非气管插管麻醉下实施单孔VATS治疗。术前6h禁食，2h前禁饮。麻醉前30min，肌注戊乙奎醚注射液(厂家：成都力思特制药股份有限公司，规格：1ml∶1mg，批准文号：国药准字H20020606，批号：20180521)10μg/kg+咪达唑仑(厂家：江苏恩华药业股份有限公司，规格：1ml∶5mg，批准文号：国药准字H10980025，批号：20181115)0.04mg/kg进行麻醉诱导。开放静脉，给予患者面罩吸氧，速率3～5L/min，实时监测各项生理指标。在超声引导下实施椎旁神经阻滞，静脉滴注10min泵入盐酸右美托咪定注射液(厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：2ml∶0.2mg，批准文号：国药准字H20090248，批号：20181003)1μg/kg，同时采用舒芬太尼(厂家：宜昌人福药业有限责任公司，规格：1ml∶50μg，批准文号：国药准字H20054172，批号：20180906)+丙泊酚(厂家：四川国瑞药业有限责任公司，规格：10ml，批准文号：国药准字H20040079，批号：20181126)引导和维持麻醉。防止呼吸抑制，术中积极维持脑双电频指数。注射质量分数为0.375%的罗哌卡因(厂家：AstraZeneca AB，规格：50ml，批准文号：注册证号H20100106，批号：20181205)进行肋间神经阻滞。对照组行传统通气策略，只控制潮气量(10～11ml/kg)，吸入氧浓度(FiO2)为100%，呼气末正压0cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。研究组行允许性高碳酸血症通气策略，确保肺泡的开放状态，控制潮气量，呼气末正压5cmH2O，潮气量控制在6～7ml/kg，FiO2为60%，每30min进行1次肺复张。

1.3 观察指标 (1)炎症反应指标：分别抽取两组患者治疗前后各3ml肘静脉血，离心处理后，运用酶联免疫吸附法对患者血清中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-8(IL-8)和IL-10水平进行测定，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司，检测仪器为酶标仪(型号：Multiskan MK3，厂家：美国热电)。(2)血流动力学：采用多功能监测仪(型号：Cardiocap 5，厂家：Datex-Ohmeda公司)记录患者T1——双肺通气、T2——侧卧位单肺通气后15min、T3——单肺通气后30min、T4——术后2h和T5——术后6h的平均动脉压(MAP)、心率(HR)。(3)并发症：呼吸衰竭、肺部感染、急性肺损伤、低氧血症。

2 结果

2.1 两组炎性反应指标对比 治疗后，两组患者的TNF-α、IL-8和IL-10等炎性反应指标水平均较治疗前下降，且研究组低于对照组，对比差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组炎性反应指标对比

2.2 两组血流动力学对比 两组患者T1和T5时刻的MAP和HR水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。与T1时刻相比，两组T2、T3时刻的MAP和HR水平及T4时刻的HR均逐渐升高，且研究组低于对照组；两组T4时刻的MAP水平下降，且研究组高于对照组，对比差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组血流动力学对比

2.3 两组并发症发生情况对比 研究组并发症总发生率(3.57%)明显低于对照组(21.43%)，对比差异显著(χ2=4.082，P=0.043<0.05)，见表4。

表4 两组并发症发生情况对比[n(%)]

3 讨论

随着医学麻醉技术的发展，非插管麻醉应用于VATS中，指气道装置不侵入气管进行通气，患者保留自主呼吸，实现肺隔离和机械通气。循证医学建议[4]，VATS术中使用低潮气量进行机械通气。常规单肺通气策略易出现低氧血症及各种肺部并发症，不利于术后恢复，同时气压伤风险提高。近年来，伴随临床对机械通气知识的增强，肺保护性通气策略优势逐渐显露，其对VATS患者预后和转归意义重大。允许性高碳酸血症是一种肺通气策略，其允许肺泡通气和通气压峰值下降，降低因大潮气量和高压力等所致的机械通气相关性肺损伤[5]。

炎症反应是胸外科手术创伤重要病理生理变化，而过度炎症反应损害机体，是术后并发各种不良反应的重要原因[6]。本文中，行允许性高碳酸血症通气策略的患者，术后TNF-α、IL-8和IL-10等炎性反应指标水平均明显下降。提示高碳酸血症有助于减少炎症反应，保护肺功能。分析其原因，允许性高碳酸血症可有效控制潮气量和呼气末正压，定期肺复张，保护肺泡。这种保护性肺通气方式，在降低肺脏损伤的同时，保护了患者基本功能，提高了炎症反应控制效果。另外，受术中单肺通气和行允许性高碳酸血症通气策略等因素的影响，机体出现颅内压升高等各系统病理变化[7]。本文中，给予不同通气策略的患者T2、T3时刻的MAP和HR水平及T4时刻的HR均逐渐升高，T4时刻的MAP下降，但行允许性高碳酸血症通气策略的患者变化幅度平稳。

综上所述，行允许性高碳酸血症通气策略的非插管麻醉VATS患者的炎症反应减少，血流动力学指标更加稳定，并发症减少。