早期连续性肾脏替代治疗在急性重症胰腺炎治疗中的临床效果观察

田 超，田 娟，胡雪莲，杨 婧，高小芳

（宁夏回族自治区人民医院重症医学科 宁夏 银川 750004）

急性重症胰腺炎（SAP）是一种常见重症疾病，起病急骤，进展迅速，并发症发生率高，病死率高，临床治疗困难[1]。本病的发病机制复杂，大量研究证实，炎性因子的大量释放在SAP病情发生发展过程中起着决定性作用，大部分患者在发病早期即出现全身炎症反应综合征（SIRS），导致病情快速进展，最终多因多器官功能障碍综合征（MODS）而死亡[2]。连续性肾脏替代治疗（CRRT）具有净化血液、清除炎性介质的作用，以往主要应用于严重脓毒症的治疗。而SAP的病理过程类似严重脓毒症，伴有炎症介质“瀑布式”释放，应用CRRT能快速清除炎症介质，保护组织器官功能，抑制MODS发生，改善预后[3]。本研究进一步分析早期CRRT在急性重症胰腺炎治疗中的临床应用效果，以期提升对SAP的救治效果，现汇报如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

将2016年1月—2020年10月在我院ICU治疗的78例SAP患者随机分为两组。观察组39例，男22例，女17例，年龄（46.8±11.2）岁，发病诱因中，胆系疾病16例、暴饮暴食或酗酒12例、高脂血症6例、逆性胰胆管造影术3例、其他2例；合并症中，MODS有11例、ARDS有9例、急性肾功能不全7例、休克10例、腹腔间隔室综合征11例、其他9例；对照组39例，男23例，女16例，年龄（46.5±11.4）岁，发病诱因中，胆系疾病17例、暴饮暴食或酗酒12例、高脂血症5例、逆性胰胆管造影术2例、其他3例；合并症中，MODS有12例、ARDS有10例、急性肾功能不全6例、休克11例、腹腔间隔室综合征10例、其他11例；所有患者均经B超、CT、血生化等检查确诊为SAP, ApacheⅡ评分＞8分，均有明显的腹痛、腹胀、恶心呕吐等胃肠道症状，并发SIRS，入院后72 h内转入ICU治疗；排除合并严重免疫系统或血液系统疾病、意识障碍、胰腺癌等；对比两组的年龄、性别、发病诱因、合并症等无明显差异，具有可比性。

1.2 方法

对照组使用常规治疗，禁食禁水、胃肠减压，持续吸氧或无创机械通气，进行液体复苏、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、营养支持等，给予心电监护及脏器功能监视；针对性使用生长抑素或奥曲肽、质子泵抑制剂、抗生素等药物，酌情使用生大黄等中药灌肠，泻下通腑，或局部外敷芒硝粉，减轻胰腺水肿，并积极处理并发症[4]。观察组在此基础上，实施早期CRRT治疗，采用瑞典金宝PRISMA血液滤过机，AV1000 S聚砜膜，右侧颈内静脉或股静脉双腔静脉建立血管通路，以cvvhdf模式为主，血流速度150～250 mL/min，置换液流量35～50 mL/（kg·h），根据出血风险选择枸橼酸抗凝，每4～6 h检测1次凝血功能，及时调整抗凝剂量，不间断治疗72 h，之后视病情隔日治疗1次，共治疗1周。

1.3 疗效判断标准

显效：腹痛腹胀等症状基本消失，复查B超胰周积液明显减少，胰腺炎症明显减轻，血淀粉酶恢复正常；有效：腹痛腹胀等症状有所减轻，复查B超胰周积液有所减少，炎症在缓慢消退，血淀粉酶明显下降；无效：腹痛腹胀等症状无明显改善，复查B超胰周积液、胰腺炎症控制不佳，血淀粉酶较高，产生严重并发症[5]。有效率=（显效+有效）/总数×100%。

1.4 统计学方法

用SPSS 21.0统计学软件，均数±标准差（）表示计量资料，率（%）表示计数资料，分别行t、χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组治疗有效率为89.74%，显著高于对照组的71.79%（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[n（%）]

2.2 两组治疗前后炎性因子水平比较

观察组治疗后CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8均显著低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后炎性因子水平比较（ ± s）

表2 两组治疗前后炎性因子水平比较（ ± s）

组别 例数 时间 CRP/（mg·L-1）TNF-α/（pg·mL-1）IL-1β/（pg·mL-1）观察组 39 治疗前 218.39±20.941356.75±190.10624.84±130.87治疗后 161.73±22.561002.46±156.33438.69±115.38对照组 39 治疗前 218.67±21.321357.21±189.78624.36±129.95治疗后 195.83±24.161236.91±173.25559.73±120.32 t（治疗后组间比较） 5.768 5.947 5.892 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数 时间 IL-6/（pg·mL-1） IL-8/（pg·mL-1）观察组 39 治疗前 588.97±120.45 559.69±131.58治疗后 442.51±131.65 370.78±143.76对照组 39 治疗前 589.27±121.03 560.08±132.14治疗后 502.68±128.72 464.35±140.57 t（治疗后组间比较） 5.217 5.801 P＜0.05 ＜0.05

2.3 两组治疗前后各项指标比较

观察组治疗后APACHⅡ评分、HR、IAP显著低于对照组，而MAP、PaO2/FiO2显著高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后各项指标比较（ ± s）

表3 两组治疗前后各项指标比较（ ± s）

组别 例数 时间 APACHⅡ评分/分 IAP/mmHg HR/（次·min-1）观察组 39 治疗前 18.25±2.76 16.87±2.30 125.74±18.12治疗后 11.08±3.52 12.21±2.78 102.57±11.48对照组 39 治疗前 18.31±2.63 16.91±2.29 125.90±17.95治疗后 15.46±3.61 14.83±2.67 116.89±14.53 t（治疗后组间比较） 4.414 4.032 4.997 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3（续）

3.讨论

SAP病情凶险，病变始于胰腺及周围组织，但可累及局部及远处器官，具有较高病死率。主流观点认为，各种因素激活胰腺内蛋白酶，导致胰腺及周围组织发生炎症损伤，同时胰蛋白酶进入血液循环，引发机体释放大量炎性介质，甚至暴发瀑布样炎症级联反应，造成全身过度炎症反应，最终发展为MODS[6]。因此，机体炎症反应程度与SAP病情呈正相关。主要的炎症介质有TNF-α、CRP、IL等，TNF-α可促进其他炎性因子的释放，加重炎症反应，并可作用于血管内皮细胞，造成血管内皮损伤和组织损伤。IL中，IL-6、IL-8、IL-1β均属于致炎因子，可破坏胰腺细胞，也可造成远处脏器损伤。

CRRT可通过弥散、对流、吸附等原理，模拟肾脏工作，连续、缓慢地清除各类毒素和多余水分，对炎症介质也有较好的清除效果，是临床重要的脏器支持治疗方法之一。其采用吸附能力强、超滤系数大、生物相容性好的高分子材料滤器，能及时清除体内的炎症介质，切断炎症瀑布反应，减轻对机体血流动力学的影响，保护重要组织器官功能，在SAP治疗中发挥了重要作用。

综上所述，早期CRRT在SAP治疗中效果确切，可明显减轻机体炎症反应，维持内环境稳定，促进病情改善，值得应用。