城镇职工医疗保险运行中存在的问题与对策研究

赵玮

摘要：城镇职工医疗保险是城镇职工工作中的核心保障，但一直以来，我国城镇的职工医疗保险工作都存在巨大的问题，主要是很多的企业为了节约开支，对职工医疗保险的内容不闻不问，导致职工工作并没有保障，也是对员工个人权益的一种侵犯。除此之外，我国城镇职工医疗保险之中问题还有很多，基本上导致城镇职工医疗保险的效果大大降低，甚至在一定程度上无法满足实际的保障需求。城镇职工医疗保险的整顿也成为当前城镇职工医疗保险工作中的核心内容。文章从城镇职工医疗保险的重要性入手，全面展开城镇职工医疗保险运行中存在的问题与对策研究。

关键词：城镇职工医疗保险;医疗保险赔付;医疗保险投保

一、引言

职工是企业的核心，其相当于精密仪器中的零件，员工一旦出现问题，企业的运行也会受到影响。为了保证职工更好的为企业服务，我国的企业普遍为员工缴纳医疗保险。但我国的城镇企业中，普遍存在难以有效配合城镇职工医疗保险工作完成的情况。一方面是因为我国的城镇企业大部分盈利有限，自身资金周转困难，难以缴纳城镇职工医疗保险费用。另一个方面是我国的城镇企业对于城镇职工医疗保险的认识不到位，不愿意参加城镇职工医疗保险，导致城镇职工医疗保险的参保率大大的降低。这种情况是城镇企业对于自身的不负责，一旦出现职工个人人身安全问题，会让城镇企业陷入困境，需要面对巨额的医疗赔付费用。

二、城镇职工医疗保险的重要性

（一）城镇职工医疗保险能降低企业的经营风险

城镇职工医疗保险的核心是当城镇职工出现了医疗问题时候，对员工医疗的一种保险措施。由于保险机制的存在，往往城镇企业只需要缴纳很少一部分的城镇职工医疗保险费用，能让员工享受高额的医疗保险费用，在一些重大疾病或者是一些重大伤残事件发生的时候，享受到保险的帮助。而且我国的法律规定，保险公司不能破产，这让保险赔付变成了必然事件，帮助职工很好的解决医疗相关的问题。而对于城镇企业而言，一旦员工出现了重大的伤残事件，企业需要承担相应的责任，并且在工作中出现的身体疾病等，也需要企业承担连带责任，如果没有城镇职工医疗保险，企业需要承担大量的职工医疗费用，对于企业的财政影响非常巨大。这也代表，城镇职工医疗保险有效的降低企业的经营风险。

（二）城镇职工医疗保险能给职工提供基础保障

城镇企业普遍都是劳动力企业，主要在于城镇人口的素质不够高，高新企业不会在城镇中生存，这也让城镇企业的职工往往需要在工作中面对一定的风险。城镇职工医疗保险的出现是为了保障城镇职工的个人身体健康，当城镇职工出现了身体健康问题的时候，由城镇职工医疗保险来进行费用的报销，从而确保身体问题得到有效的解决。同时，很多城镇企业存在排放过大等一系列问题，员工在长期工作过程中，身体的素质也会不断的下降，城镇企业职工往往家庭不够富裕，如果没有相关的医疗保障，会直接导致这些城镇职工无法正常的生活。城镇职工医疗保险的存在，解决这些职工的后顾之忧，让其更好的在企业之中工作。

三、城镇职工医疗保险运行中存在的问题

（一）城镇职工医疗保险运行中存在参保率低的问题

城镇职工医疗保险工作一直都无法得到城镇企业的有效关注，直接导致我国的城镇职工医疗保险存在参保率低的问题。这个问题直接引发的后果是会导致城镇职工医疗保险的总体资金严重不足。城镇职工医疗保险虽然给职工提供良好的医疗保障，但其使用的资金主要来源是城镇职工医疗保险的投保资金，这些投保资金被投资等从而获得收益，来保证职工的医疗需求得到满足。如果城镇职工医疗保险的参保金额太少，这造成城镇职工医疗保险的资金获得较为困难，城镇职工医疗保险的收益也会大大降低，职工出现病患的情况也难以获得充足的资金，这也意味着城镇职工医疗保险的保障效果越来越差。

（二）城镇职工医疗保险运行中存在缴费困难的问题

城镇职工医疗保险的收费并不是个人投保，而是企业整体保险，但我国很多城镇企业都对城镇职工医疗保险的了解不到位，不愿意城镇职工医疗保险的缴费，甚至部分的城镇企业始终拖欠城镇职工医疗保险的资金，拒不缴纳。这同样会让城镇职工医疗保险的基金总量变少，引发城镇职工医疗保险工作的危机。尤其是一部分的城镇企业在拖欠城镇职工医疗保险费用的过程中，出现了倒闭等现象，城镇职工医疗保险的后续收费基本难以实现。这些问题严重的影响了城镇职工医疗保险的运行。

（三）城镇职工医疗保险运行中存在违规操作的问题

我国的城镇职工医疗保险运行存在问题比较严重，主要是违规操作的情况比较严重，其主要的表现是，很多的城镇职工，将城镇职工医疗保險的福利内容滥用。医保卡的使用非常不规范，在很多的药店和医院支付的时候，不需要验证医保卡使用者的身份刷卡支付，让城镇职工医疗保险的支出每年大大的增加。除此之外，我国目前还有医保卡套现的情况，药店通过刷医保卡返现金的形式来赚取差价，或者是医保卡购买药物然后要求回购的情况，这些乱象直接导致城镇职工医疗保险每年需要承担巨大的损失。这些行为不禁止，城镇职工医疗保险的运行将会越来越困难。最终国家每天提供的医疗补贴会成为一部分人谋利的工具。

（四）城镇职工医疗保险运行中存在收支失衡的问题

在城镇职工医疗保险运行中，收支失衡问题极其严重。主要是随着医疗行业的发展，我国城镇职工医疗保险能够得到的医疗补贴越来越少，医院对于规定药物的减免费用不断的下降，导致城镇职工医疗保险购买的药物基本上和正价药物价格相差不大，且很多的医院在医保卡等方面的收费上，还存在乱收费等现象。城镇职工医疗保险基本上成为了医院的利润来源，这造成城镇职工医疗保险的费用大量的消耗，而城镇职工医疗保险的收费困难度大大的提升，导致了收支失衡的问题越来越严重。

四、城镇职工医疗保险运行中问题的对策

（一）城镇职工医疗保险运行应做到提升参保率

城镇职工医疗保险运行中如果不解决参保率的问题，将直接造成城镇职工医疗保险体系的崩溃，过小的保险金池根本无法确保城镇职工医疗保险的运行，需要充分提升参保率。其主要办法如下：第一，做好城镇职工医疗保险的宣传，让城镇企业能更好的了解城镇职工医疗保险的内容，从而提升城镇职工医疗保险的参保率。城镇企业不愿意城镇职工医疗保险是因为城镇企业的自身资金有限，不愿意将资金使用在城镇职工医疗保险中，想要留存更多的流动资金。但一旦出现医疗问题，往往对城镇企业的影响非常巨大，也只有在这个时期，才能突出城镇职工医疗保险的重要性。加深城镇企业领导对城镇职工医疗保险的认识，能保证城镇企业领导认识到城镇职工医疗保险能够在出现问题的时候作为保障的作用，积极的参加城镇职工医疗保险。第二，强制要求城镇企业参加城镇职工医疗保险，对于不参加城镇职工医疗保險的企业，应该予以相应的处罚。城镇职工医疗保险是城镇职工的基础保障，如果企业没有参加城镇职工医疗保险，那么职工在出现问题后，很可能无法得到有效的保障，让职工的病情被拖延。这需要国家能在法律法规上规定，要求每一个城镇企业都必须参加城镇职工医疗保险。

（二）城镇职工医疗保险运行应做到严抓缴费问题

城镇职工医疗保险运行中，缴费问题和参保率问题一样严峻，有部分企业虽然参与了城镇职工医疗保险，但迟迟不缴费，同样造成城镇职工医疗保险的保险金池空虚，和参保率的效果是一样的，会造成城镇职工医疗保险的运行风险大大增加，根本无法给城镇职工提供有效保障。针对城镇职工医疗保险缴费方面的问题，应该做到如下两个方面：第一，对缴费困难的企业实施罚金制度。很多城镇企业不是不愿意参加城镇职工医疗保险，而是在某些时间点内，自身的资金有限，无法完成城镇职工医疗保险费用的缴纳，会出现延迟缴纳城镇职工医疗保险的情况。这实质上是城镇企业自身资金运用不合理造成的，对于这样的企业，要给予一定的关照，但是却不能姑息纵容。需要针对这些城镇企业处罚，按照其延迟缴纳的天数，对城镇职工医疗保险的延时罚金，这让城镇企业能更好的规划自身的资金，保证城镇职工医疗保险费用的缴纳。第二，对于拒不缴纳城镇职工医疗保险费用的企业，要予以严厉的惩罚。很多城镇企业会存在拒不缴纳城镇职工医疗保险费用的情况，对于这样的企业，需要配合国家的相关部门对其处罚，必要情况下勒令其停工停业，直到其缴费后，才能允许营业。还要针对其档案记录，严重情况下，定义为失信人。

（三）城镇职工医疗保险运行应做到杜绝违规操作

城镇职工医疗保险的运行中，违规操作造成城镇职工医疗保险的保险金池大大的缩水，在有需要的情况下，也出现了资金不足的情况。需要杜绝违规操作的问题，才能保证城镇职工医疗保险的效果。在目前来看，其主要分为如下两个内容：第一个内容是要增加医保卡等的验证方式。当前的医保卡使用过程中，主要是刷卡缴费，这种方式问题在于无法有效识别使用者的身份，很多城镇职工的家属也能使用医保卡医疗消费，这是严重的违规行为。目前我国的城镇职工医疗保险之中，要增加人脸识别等一系列操作，确保医保卡的使用者是城镇职工医疗保险的对象，完成身份识别后，才能放款，否则医保卡将是冻结状态。除此之外，还增加指纹识别等，而且必要情况下，还要求购买者直接使用产品，防止其出现代买的情况。第二个内容是要对违规操作的行为严厉的打击。在发现了城镇职工医疗保险对象违规行为后，首次出现要对其说服教育。如果是多次出现，要对其处罚，如降低每个月医保卡的额度等。如果是多次出现后，仍旧不听从劝告，以骗保等罪名起诉，并且永远取消其参加城镇职工医疗保险的资格，这样有效杜绝城镇职工医疗保险运行中的违规操作问题。

（四）城镇职工医疗保险运行应做到严格监督检查

城镇职工医疗保险运行中的最大问题在于医院行为对于城镇职工医疗保险的不友善，很多医院都将城镇职工医疗保险作为提款机，从而收取高昂的医药费用。这也让医院出现了报销医疗费和非报销医疗费不同的情况，往往个人支付的医疗费要更少，而城镇职工医疗保险支付的医疗费用更多，国家的规定是有15%的浮动空间，但国家的本意是下浮15%，尽可能放弃利润，而医院的行为是上浮15%，从而增加利润。为了保证城镇职工医疗保险更好的获得效果，需要对医院等严格的监督，其主要方法有两个：首先，对于恶意增加的医疗费用严格处罚。很多医院为了更好的获得利润，在城镇职工医疗保险拨款的时候，往往会增加部分的医疗费用，这和实际的医疗费用有所不同，主要是按照最大上浮空间来调整的，不符合实际市场的行情。这种行为我国的医药监管部门需要严格检查，一旦发现这种行为，将对医院高额惩罚。其次，城镇职工医疗保险中，要和国家医药监管部门联合，对药品的价格制定，医院收费只能按照国家医药定价部门的价格来收取费用，而不得出现价格上浮的情况，如果价格上浮，需要国家医药定价部门审批。若相关医院无法提供上浮相关情况报表，国家医药定价部门可以将其要求驳回。并且，城镇职工医疗保险机构和国家医药定价部门将对药价进行联合监督，恶意提升市场医药价格的行为，也要进行有效控制，严重情况，将进行追责。从而实现对市场的整体监管，确保市场正常运转。

五、结语

综上所述，城镇职工医疗保险工作的问题主要是城镇企业对于城镇职工医疗保险的认识不到位造成的，但是这种认识已经根深蒂固，想要在短期内改变并不现实，所以我国的城镇职工医疗保险工作人员需要做好长期战斗的准备，不断加强对城镇职工医疗保险内容的宣传，确保我国城镇企业领导能充分认识城镇职工医疗保险的内容，提升城镇职工医疗保险的参保率。

参考文献：

[1]刘婷.城镇职工医疗保险运行中存在的问题与对策[J].现代经济信息，2018（10）：13.

[2]贾小芳.城镇职工医疗保险运行中的问题分析及措施[J].山西农经，2018（05）：98-99.

（作者单位：滨州市医疗保障事业中心）