超低位去大骨瓣术联合亚低温对重症颅脑损伤患者PI指数与Jlac水平的影响

袁鹏，钟准鸣

（1.江西省宜春市丰城市人民医院神经外科，江西 宜春 331100；2.江西省宜春市万载县人民医院急诊科，江西 宜春 336100）

重症颅脑损伤具有起病急、进展快、预后差、致残率及病死率高等特点，其中颅内压持续升高，易造成颅内严重缺血、缺氧，损伤神经细胞，导致患者出现运动或非运动障碍，甚至死亡。因此，如何有效降低颅内高压，改善脑缺血、缺氧，减轻脑组织损伤是临床研究的重点[1]。手术是治疗重症颅脑的主要方式，超低位去大骨瓣术是近年来临床常用术式，可有效拓宽颞低位及侧后方减压骨窗的空间，复位脑疝，缓解颅内压，减少脑组织耗氧量[2-3]。但目前临床有关重症颅脑损伤患者行超低位去大骨瓣术联合亚低温治疗的研究报道较少。基于此，本研究旨在探讨超低位去大骨瓣术联合亚低温对重症颅脑损伤患者PI指数和Jlac水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2018年2月至2019年2月本院收治的65例重症颅脑损伤患者的临床资料，按照手术方法不同分为对照组（n=32）和观察组（n=33）。对照组男19例，女13例；年龄36～75岁，平均（46.82±5.61）岁；GCS评分6～8分，平均（6.88±0.63）分；单侧额颞顶叶脑挫裂伤20例，双侧额颞顶叶脑挫裂伤12例；并发急性硬膜外血肿6例，硬膜下血肿7例，脑内血肿6例，蛛网膜下腔出血13例。观察组男20例，女13例；年龄34～76岁，平均（49.01±5.88）岁；GCS评分6～8分，平均（6.89±0.61）分；单侧额颞顶叶脑挫裂伤22例，双侧额颞顶叶脑挫裂伤11例；并发急性硬膜外血肿7例，硬膜下血肿5例，脑内血肿7例，蛛网膜下腔出血14例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核批准。患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：均经颅脑CT确诊；受伤至手术时间＜6 h；符合手术指征；临床资料完整。排除标准：原发性脑干损伤或其他严重复合伤者；存在严重原发性疾病、糖尿病、严重脏器功能损伤或衰竭者；既往有颅脑损伤史；合并精神疾病者；持续性休克者；妊娠期或哺乳期女性。

1.3 方法两组入院后均行颅脑CT检查，观察病灶、大小及严重程度。对照组行超低位去大骨瓣术，观察组在对照组基础上联合亚低温治疗。超低位去大骨瓣术：取患者颧弓上耳屏前1 cm处做一大问号形切口，上至顶结节，前至发迹处。并于切口下开路形成骨窗，咬除颞鳞部和蝶骨嵴外侧部（大翼部）1/3，并扩大颅骨骨窗，尽可能向外贴近横窦，形成超低位大骨瓣，将硬膜放射性剪开后排除脑脊液及积血，清除挫裂坏死脑组织和硬膜下血肿，减张缝合硬膜，并于颞肌筋膜处放置引流管。亚低温治疗：利用降温床降温，每次8 h，体温维持34～35℃约7～10 d，并给予氯丙嗪（河南太龙药业股份有限公司，国药准字H41022323，规格：25 mg）25 mg、异丙嗪（广西大海阳光药业有限公司，国药准字H45021561，规格：25 mg）25 mg、盐酸哌替啶（青海制药厂有限公司，国药准字H63020017，规格：50 mg）50 mg肌肉注射。

1.4 观察指标①手术疗效：采用格拉斯哥预后评分（GOS）[4]评价两组术后6个月后的手术疗效，1级：患者死亡；2级：患者无意识，对外界缺乏认知反应，呈植物生存状态；3级：重度残疾，患者意识清醒，但完全丧失自理能力；4级：轻度残疾，有轻度运动功能障碍，但具有一定的独立自理能力；5级：恢复良好，仅存在轻微缺陷，不影响正常生活与工作。②搏动指数（PI）：采用颅多普勒超声仪（TCD）检测两组术后第1、5、10天颅内脑底主要动脉血流动力学，计算PI值，PI=（收缩期血流速度-舒张期血流速度）/平均血流速度。③采用库贝尔iMagic全自动化学分析仪（深圳市库贝尔生物科技有限公司）测量两组术后1、5、10 d血乳酸（Jlac）水平。

1.5 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，等级资料采用Z检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups[n(%)]

2.2 两组不同时间PI指数比较术后1 d，两组PI指数比较差异无统计学意义；术后5、10 d，观察组PI指数均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组不同时间PI指数比较（±s）Table 2 Comparison of PI index between the two groups at different times(±s)

表2 两组不同时间PI指数比较（±s）Table 2 Comparison of PI index between the two groups at different times(±s)

组别对照组（n=32）观察组（n=33）t值P值术后1 d 1.10±0.11 1.08±0.09 0.803 0.425术后5 d 1.41±0.16 1.16±0.12 7.141＜0.05术后10 d 1.11±0.12 0.92±0.09 7.236＜0.05

2.3 两组不同时间Jlac水平比较术后1 d，两组Jlac水平比较差异无统计学意义；术后5、10 d，观察组Jlac水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组不同时间Jlac水平比较（±s，mmol/L）Table 3 Comparison of Jlac levels between the two groups at different times(±s,mmol/L)

表3 两组不同时间Jlac水平比较（±s，mmol/L）Table 3 Comparison of Jlac levels between the two groups at different times(±s,mmol/L)

组别对照组（n=32）观察组（n=33）t值P值术后1 d 2.28±0.17 2.31±0.15 0.755 0.453术后5 d 2.78±0.16 2.02±0.14 20.398＜0.05术后10 d 2.14±0.14 1.53±0.12 18.880＜0.05

3 讨论

重症颅脑损伤指患者因外界暴力损伤，导致其出现颅内缺血、缺氧、颅内高压及缺血再灌注损伤等症状，引发严重脑水肿，脑组织损伤的危重症[5]。其中颅内高压是造成患者死亡的重要因素，因此，如何有效降低颅内压，改善患者脑组织水肿，是临床研究的重点。

手术是治疗重症颅脑损伤的重要手段之一，常规去骨瓣术主要应对急性颅压过高形成的脑疝，需开颅扩大脑部空间，缓解颅内高压，临床已取得一定疗效。但由于手术需在颞顶部、额瓣、额颞瓣等部位开窗，且骨窗面积较小，易导致挫裂坏死脑组织、血肿组织残留，严重影响其预后[6-7]。随着医学技术的不断进步，超低位去大骨瓣术逐渐应用于颅脑损伤治疗中，相对于常规去骨瓣术具有以下优势，①骨窗面积大，暴露范围广，视野清晰度高；同时，可有效降低颅内压，彻底清除坏死脑组织、血肿等残留[8]；②充分暴露中颅窝底，解除脑干受压，复位脑疝，改善脑脊液循环；③去除蝶骨嵴外（大翼部）1/3，可明显解除外侧破裂血管的压迫，改善颅内缺血、缺氧的恶性循环；④采用超低位有利于颞叶底充分减压，减轻脑肿胀。

亚低温治疗是临床神经内科疾病常用治疗方式之一，其利用物理方法降低患者体温，对缺血性脑损伤具有显著的保护作用；对脑血流有调节作用，可降低脑氧代谢，改善细胞能量代谢，降低氨基酸释放，减少神经元坏死和凋亡，促进信号间信息传导的恢复；抑制炎性因子的生成、释放，保护血脑屏障，抑制自由基生成，减少梗死面积，降低颅内压，减轻脑水肿；抑制凝血活酶的释放，避免高凝[9]。本研究结果显示，观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明重症颅脑损伤患者行超低位去大骨瓣术联合亚低温治疗效果显著。

通过TCD测量颅内脑底主要动脉血流动力学，计算PI指数，可及时观察患者脑血流量与颅内压的变化。有研究[10]发现，PI指数水平与脑血流量呈负相关，与颅内压高低呈正相关。由于颅脑缺血、缺氧，为增加细胞代谢能量的供给，无氧糖酵解增多，导致Jlac蓄积过多，影响自由基正常代谢，从而形成恶性循环，因此，Jlac值与缺血性脑损害呈正相关。本研究结果显示，术后5、10 d，观察组PI指数均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后5、10 d，观察组Jlac水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明重症颅脑损伤患者采用联合治疗可明显改善脑缺血、缺氧状态，改善血流量，减轻脑组织损伤，有利于改善患者预后。

综上所述，重症颅脑损伤患者行超低位去大骨瓣术联合亚低温治疗疗效显著，可改善PI指数与Jlac水平及患者预后，值得临床推广应用。