改良小切口手术治疗甲状腺微小癌的效果及对甲状腺功能的影响

张庆昱，李启标，朱晓东，覃兴尤

（新会中医院外一科，广东 江门 529100）

甲状腺微小癌是肿瘤直径＜10 cm的甲状腺癌，2014年世界卫生组织在全球癌症报告中指出，甲状腺癌占所有甲状腺癌的60%～80%[1]。作为甲状腺癌常见类型，甲状腺微小癌发病较隐匿，多数早期无明显症状，当结节引起颈部局部占位时，会明显影响患者吞咽功能。目前，手术切除病变部位是甲状腺癌的首选治疗方法[2]。以往临床采用的传统甲状腺切除术切口较长，术中出血量较多，从而增强机体应激反应，增加术后切口感染风险。随着微创技术的发展，手术模式也发生显著变化。改良小切口手术是将传统甲状腺切除术切口缩短为2 cm左右，具有一定应用效果。基于此，本研究旨在探讨改良小切口手术治疗甲状腺微小癌的效果及对甲状腺功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2017年2月至2019年6月本院外科收治的84例择期行手术治疗的微小甲状腺癌患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组42例。观察组男14例，女28例；年龄22～45岁，平均年龄（32.56±8.56）岁；肿瘤直径0.3～0.7 cm，平均肿瘤直径（0.49±0.12）cm；肿瘤位置：左侧22例，右侧20例。对照组男16例，女26例；年龄20～43岁，平均年龄（31.56±8.13）岁；肿瘤直径0.3～0.6 cm，平均肿瘤直径（0.48±0.13）cm；肿瘤位置：左侧21例，右侧21例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核批准。患者知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：①临床分期为Ⅰ～Ⅱ期；②既往无甲状腺切除史；③经病理活检确诊[3]；④符合甲状腺切除手术指征。排除标准：①合并严重血液系统疾病者；②高危甲状腺癌者；③甲状腺慢性炎症者；④合并免疫系统疾病者。

1.2 方法对照组行传统甲状腺切除术：对患者实施全身麻醉，待麻醉成功后于胸锁关节外做6～8 cm横切口，使胸锁乳突肌外缘与切开外缘相连并垫高颈部，充分暴露手术视野。随后依次切开表皮、颈白线及外侧筋膜。必要时可切断颈前肌及甲状腺锥体叶等组织，利于手术观察。然后结扎中静脉，游离腺体下便于切除后下动静脉的结扎。最后分离甲状腺并结扎、止血及切除，必要时清扫周围淋巴结。止血同时于甲状腺窝常规留置引流管，保证引流通畅。

观察组行改良小切口手术治疗：麻醉方式同对照组，在两锁骨交界处上方做2～3 cm切口，充分暴露手术视野。依次剥离皮瓣、胸锁乳突肌及周围结缔组织的同时切开颈白线，并避免损伤颈部静脉丛和肌群，随后采用牙科拉钩分离颈前肌群，并切开甲状腺包膜，对甲状腺行切除或部分切除术，必要时清扫周围淋巴结，止血后对切口加压包扎。

1.3 观察指标①手术相关指标：出血量、手术时间、切开长度；②甲状腺激素水平：总三碘甲状腺原氨酸（T3）、促甲状腺激素（TSH）及总甲状腺素（T4）水平；③应激指标：肾上腺素（E）、皮质醇（COR）、超敏C反应蛋白（hsCRP）、白细介素指标（IL-6）；④术后并发症发生情况：喉反流神经损伤、吞咽困难、颈部麻木、颈前区疼痛及切口感染。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表3 两组应激水平比较（±s）Table 3 Comparison of stress levels between the two groups(±s)

表3 两组应激水平比较（±s）Table 3 Comparison of stress levels between the two groups(±s)

注：hsCRP，超敏C反应蛋白；COR，皮质醇；E，肾上腺素。与本组术前比较，aP＜0.05

组别对照组（n=42）观察组（n=42）t值P值hsCRP（mg/L）术前1.43±0.37 1.46±0.39 0.362＞0.05术后9.34±2.95a 5.35±1.57a 7.738＜0.05 COR（μg/L）术前170.12±30.41 171.01±30.42 0.134＞0.05术后300.46±40.23a 200.14±32.46a 12.577＜0.05 E（ng/mL）术前118.23±28.43 119.34±27.69 0.181＞0.05术后208.23±30.41a 146.53±29.75a 9.399＜0.05

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较观察组切开长度、手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

表1 两组手术相关指标比较（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

组别对照组（n=42）观察组（n=42）t值P值术中出血量（mL）69.46±12.35 28.56±9.11 17.272＜0.001手术时间（min）82.16±7.56 62.53±9.86 10.239＜0.001切开长度（cm）7.12±1.14 2.38±0.56 24.186＜0.001住院时间（d）7.02±1.58 4.21±1.16 9.291＜0.001

2.2 两组甲状腺激素水平比较 观察组TSH、T4及T3水平均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组甲状腺激素水平比较（±s）Table 2 Comparison of thyroid hormone levels between the two groups(±s)

表2 两组甲状腺激素水平比较（±s）Table 2 Comparison of thyroid hormone levels between the two groups(±s)

注：T3，总三碘甲状腺原氨酸；T4，总甲状腺素；TSH，促甲状腺激素

组别对照组（n=42）观察组（n=42）t值P值T3（nmol/L）3.47±1.06 2.02±0.43 8.215＜0.001 T4（nmol/L）164.23±50.24 137.16±38.21 2.779＜0.001 TSH（mIU/L）3.59±1.06 2.17±0.67 7.339＜0.001

2.3 两组应激水平比较观察组hsCRP、COR及E水平均低于对照组（P＜0.05），见表3。

2.4 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率为9.52%，明显低于对照组的26.19%（P＜0.05），见表4。

表4 两组并发症发生率比较[n（%）]Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

3 讨论

甲状腺微小癌因其发病隐匿又称为隐匿性甲状腺癌，是常见的甲状腺癌的一种特殊亚型，为甲状腺发生和发展的早期阶段，表现为甲状腺肿块，颈部淋巴结肿大等症状、早期予以积极有效的治疗具有重要意义。手术切除是目前治疗该病的最佳方法。以往传统的手术切除方式需做6 cm左右切口，易引起机体强烈应激反应，且术中需切断颈前肌和颈阔肌等肌肉群，易造成术后出血量多且易损伤甲状旁腺，影响甲状腺功能，从而诱发术后语言功能障碍、吞咽困难等并发症[4]。

改良小切口手术是治疗甲状腺微小癌的新型术式，将原有切口长度缩短至2 cm左右，一定程度上可减小机体应激反应，且在不影响手术视野的同时避免损伤颈部肌肉、血管及神经，且无需结扎颈前静脉，可维持颈部血供，利于术后伤口恢复同时降低术后并发症发生率[5]。本研究结果显示，观察组切开长度、手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组（P＜0.05）。表明采用改良小切口手术方式治疗甲状腺微小癌可缩短手术时间，降低术中出血量。分析原因为，改良小切口手术将手术切口缩短至2 cm左右，且术中未进行颈前静脉结扎，维持颈部正常血供，减轻颈部皮瓣、肌肉、血管、神经损伤，从而缩短手术时间，降低术中出血量。甲状旁腺主细胞可产生甲状旁腺素，也可有效表达其功能状态，使机体血清钙达到平衡状态。甲状旁腺的基础解剖学易受损伤，原因在于甲状旁腺体积小且与甲状腺密切相连；甲状旁腺周围血管较丰富，若甲状旁腺受损伤易对周围血管等组织造成影响[6]。T3、T4与TSH是临床用于评估血循环中甲状腺激素水平的指标，能有效反映甲状腺功能状态[7]。本研究结果显示，观察组TSH、T4及T3水平均低于对照组（P＜0.05）。表明改良小切口手术方式治疗甲状腺微小癌可改善机体甲状腺功能。分析原因为，传统的甲状腺切除术需在术中切断颈前肌群，对机体造成的损伤较大且不利于术后恢复，且切断颈前肌群后会造成颈部皮肤、皮下等组织粘连[8]，导致颈前区疼痛、吞咽困难等。而改良小切口手术不仅切口小且术中无需切开颈前肌群，直接经颈白线到达甲状腺，且对颈前浅静脉不做结扎处理，能保证切口上部皮瓣良好的血液回流，有效避免对甲状腺功能的损伤。

E与COR是肾上腺在应激反应中分泌的主要激素；hsCRP是主要由肝脏合成的急性期反应蛋白，其含量会随机体损伤或应激的增强而升高[9]。本研究结果显示，观察组hsCRP、COR及E水平均低于对照组（P＜0.05）。表明改良小切口手术方式治疗甲状腺微小癌可降低机体应激反应。分析原因为，改良小切口手术对机体造成的创伤较小，且避免对颈前肌群及甲状旁腺等组织刺激，未结扎颈前静脉，有效减轻对机体造成的损伤，从而降低应激反应。

本研究结果显示，观察组并发症发生率为14.29%，明显低于对照组的39.29%（P＜0.05）。表明改良小切口手术方式治疗甲状腺微小癌可降低术后并发症发生率。分析原因为，改良小切口手术未横断颈前肌群，最大程度保留颈前肌群正常生理功能，减少颈部麻木及吞咽困难等并发症[10]。另外，直接经颈白线到达甲状腺，可减少对机体造成的损伤，保留颈部肌群的完整性，从而有效降低并发症发生率。

综上所述，改良小切口手术治疗甲状腺微小癌患者疗效显著，可有效缩短手术时间，减少术中出血量，改善机体甲状腺功能，降低应激反应及术后并发症发生率，值得临床推广应用。