早产儿视网膜病变玻璃体腔注药术围手术期规范化护理

樊 静，周 毅，苟凯丽，严宏祥

早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity,ROP）是引起早产儿致盲的主要原因[1]。随着我国医疗技术的发展进步，特别是新生儿重症监护病房（NICU）的普遍建立，早产、极低出生体重儿抢救存活率明显提高，ROP的发生率和重症率也相应增加，规范化筛查和早期治疗是防治ROP的关键[2]。近年来全身麻醉下玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）药物在ROP的治疗得到了较为广泛的应用，通过药物注射能够有效降低局部VEGF水平，促使ROP病变消退[3]。然而，严重ROP患儿的治疗时间窗＜72 h[4]，胎龄和出生体重往往较低，存在各器官发育不完善，代偿能力弱、耐受能力差，麻醉意外及术后并发症风险大的特点[5]。因此，对于眼科护士来说ROP玻璃体腔注药术的围手术护理配合具有更高的挑战性。本研究回顾了126例于全身麻醉下行玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗ROP患儿的临床资料，本组患儿均接受了规范化的护理措施，使患儿顺利完成治疗，现报告如下。

1 病例资料

回顾分析2018年8月～2020年8月空军军医大学第一附属医院，西京医院眼科收治的126例ROP患儿，其中男67例，女59例；出生胎龄平均（29.5±2.35）w；出生体重平均（1218±366）g；根据ROP国际分级标准[6]进行分区分期，明确诊断及手术指征：阈值前期1型ROP 59例，阈值期ROP 41例，急进型后极部ROP（aggressive posterior ROP，AP-ROP）15例。本研究实施遵循赫尔辛基宣言，并经空军军医大学西京医院伦理委员会审核批准（批文号KY20202099-C-1）。

2 护理方案

2.1 术前护理 （1）在开展ROP诊疗的病区组织骨干医生2名及护士3名建立ROP管理团队。针对此情况，优化设计了ROP患儿基本信息调查表，便于评估风险并予以防范，避免出现错漏。针对ROP玻璃体腔注药术围手术期护理中存在的难点，在原有工作的基础上，优化设计护理流程图（图1），便于护士掌握ROP围手术期的护理要点。（2）家属心理护理：责任护士及主管医生分别向患儿家属讲解患儿病情、手术目的、过程、效果，明确患儿家长的紧张情绪或压力来源并针对性谈话，使患儿家属能积极配合治疗和护理。（3）眼部和全身检查及准备：术前完善相关眼科检查，并常规查血、尿、心电图、胸透、心脏彩超和其他排除手术禁忌检查，了解过敏史及既往病史，准确称量患儿体重。术前1 d建立好静脉通道，为早产儿接送过程中意外抢救做好准备，为次日手术做好准备。请新生儿科医生对患儿进行评估访视，并3次/d监测患儿生命体征，以避免患儿因全身体征变化而影响手术计划。（4）麻醉宣教：手术前1 d请麻醉科医生访视患儿，交待相关注意事项，详细讲解麻醉意外告知书并签字，责任护士告知并监督术前禁食水（母乳术前4 h禁食水、人工喂养术前6 h禁食水）及禁食水重要性，注意患儿保暖勿受凉感冒。（5）眼部准备：由护士术前1～2 h开始散瞳，采用复方托吡卡胺滴眼液点眼5～6次，每次间隔5～10 min,同时在每次滴完散瞳眼药后用无菌棉球压迫术眼泪囊区3～5 min，减少因药物经泪道、鼻腔黏膜引起的全身吸收。向患儿家属解释患儿可能会因滴散瞳药物出现面部潮红、心跳加速与呼吸抑制的不良反应，取得家属配合。（6）术前交接：手术当日护士与手术室经过培训的护士严格交接，查对患儿床号、腕带信息、姓名、性别、年龄、ID号、住院号一致，查对患儿额头眼别标记与手术医嘱一致，再由家属及手术室护士陪同下前往手术室。

2.2 术中护理 （1）保暖：手术室的湿度控制在50%～60%，温度控制在24～28℃，给患儿盖恒温毯。（2）配合麻醉：协助麻醉医生按照规定位置准备好抢救药品和物品。各种管道不能扭曲，并进行适当固定，防止脱落。配合麻醉师观察患儿血压、心率及血氧饱和度，一旦发现异常，立即通知手术及麻醉医生，定期接受新生儿抢救培训，必要时可配合麻醉医生操作。（3）对侧眼角膜的保护：术中关闭手术间主要光源，以便手术者能更好地看清眼底，无菌贴膜保护对侧眼，以防麻醉时间过长对侧眼发生暴露性角膜炎。（4）术眼保护：使用带引流袋的无菌贴膜，手术中给患儿术眼角膜滴0.9%的氯化钠溶液，以保证角膜湿润，防止角膜干燥及水肿，保证手术视野的清晰度。放置引流袋，防止术中冲水进入患儿耳道及淋湿头部，避免患儿失温。

2.3 术后护理 （1）麻醉苏醒后：患儿去枕平卧，头稍后仰，偏向一侧，气道伸直，预防分泌物误吸；间隔15～30 min监测并记录心电及血氧饱和度，低流量吸氧2 L/min，密切观察患儿生命体征：神志、面色、体温、呼吸等。（2）眼部护理：术后当日，术眼常规使用结膜囊敷料涂满加替沙星眼用凝胶包扎，嘱家属注意避免患儿抓挠敷料。如出现渗出物过多或敷料掉落，应及时报告主管医生给予处理。（3）记录首次小便时间，判断患儿麻醉恢复情况。（4）术后与麻醉医生及时沟通禁食水时间并交代患儿家属。根据患儿的生命体征情况，嘱家属给予少量多次喂奶并逐步过渡到患儿的正常喂养习惯。记录首次进食水量和时间。手术后第1次喂养时防止患儿吸吮过快发生呛咳。每次喂完后将患儿头侧向一边，或及时拍背，防止呕吐。（5）关注家属情绪变化，及时给予安慰、帮助。

2.4 出院指导 术后1 d出院，患儿出院前护士应向家属详细讲解眼药水的使用方法和频次。患儿出院前护士必须教会患儿家属滴眼药水方法，由患儿家属亲自滴一次眼药，以保证其掌握正确方法。告知家属注意观察眼红、分泌物增多等症状，必要时及时就诊。建立随访表，安排定期随访时间。

2.5 结果 所有患儿均采用七氟醚吸入喉罩植入麻醉，9例（7.14%）患儿术中出现一过性血氧饱和度降低，未发生窒息、心跳骤停等严重意外，其余患儿均顺利完成玻璃体腔注药术。所有患儿在术后1～2 h内均顺利撤除呼吸机，恢复自主呼吸，安全度过手术期。1例（0.79%）发生玻璃体出血，随访观察3月后积血自行吸收，无需特殊处理，未残留后遗症。未出现手术相关眼部出血、感染等不良反应及眼内炎、晶体损伤、视网膜脱离等严重并发症。出院时调查家属满意度高，未出现任何形式医疗纠纷。术后1个月随访时，所有患儿病变均明显消退。

3 讨论

ROP患儿玻璃体腔注药术的围手术期护理配合具有一定的特殊性。不仅需要眼科的专业知识、技能，新生儿及麻醉等相关学科也需要同时具备。本组资料显示，通过从术前、术中、术后、出院各个阶段对ROP患儿玻璃体腔注药术的围手术期护理流程进行规范并落实，建立针对性和具体化可操作的方案，能够有效提高护理质量，增强家属配合，实现风险预防。

ROP患儿均为低体重的早产儿，多数患儿家属对全身麻醉怀有担忧，但表面麻醉下行玻璃体腔注射雷珠单抗同时也存在术中因固定造成患儿软组织损伤、骨折等伤害。李松峰等[7]指出患儿在表面麻醉注射雷珠丹抗时，会因疼痛出现眼球运动等应激反应，极有可能造成误伤眼球，而全身麻醉时间短、更加安全。因此患儿入院后，责任护士详细评估患儿的过敏史、家族史，为麻醉评估做好准备，向家属讲解全麻的重要性和必要性，取得家属理解，使其积极准备，并配合治疗。此外，家属对疾病知识缺乏了解，容易产生焦虑、恐惧的心理，担心患儿能否耐受麻醉、手术，以及患儿视力能否恢复[8]。因此护士需要根据患儿家属的心理状况制定针对性、个性化的护理计划，注重家属心理建设，责任护士根据家属的理解程度，详细、通俗地讲解该疾病的病因及治疗目的，讲解手术基本流程，围手术期注意事项及用药方法等，介绍成功病例，建立家属信心。手术过程中，由于早产儿气道发育不成熟，插管难度大，容易出现气道痉挛导致血氧饱和度下降、心率失常等危险情况，因此应定期加强护士的急救理论、操作培训及考核，确保每一位护士都能熟练掌握各项急救措施、熟练掌握各种急救药物知识，以保证在手术过程中沉着冷静应对各种突发状况，并能确保每一个患儿的安全性。术后责任护士及时与麻醉医生、主管医生沟通，了解术中患儿情况，给予针对性的术后护理指导，以保证整个治疗过程的顺利进行。

本研究通过采用了围手术期规范化护理配合模式，联合责任护士、手术护士、主管医生和麻醉医生，增加了科室人员间的相互协作，改变了“病房管两头，手术重一点”的传统护理模式。通过对正确的评估不同ROP患儿的具体情况，科学制定护理计划，从而有效地落实护理措施。从术前患儿家长的心理护理，术中体温管理，呼吸机护理及麻醉恢复护理，术后预防感染专科护理，出院时护理指导等方面紧密配合，优化了护理流程，使护士在实际工作中有标准可参考。通过护理流程优化，有助于及时纠正护理过程中存在的一些漏洞或潜在隐患，提前采取预防措施，同时加强家属配合，改变患儿家属行为方式和心理适应度,提升了患儿家属的自我管理能力和参与度，让工作效率更上一个台阶，促进护理质量持续改进。在降低全麻下ROP玻璃体腔注药术的手术风险，减少术后并发症，提高患者家属满意度，避免医疗纠纷等方面，具有积极意义。

图1 ROP患儿玻璃体腔注药术围手术期护理流程