自拟逐瘀解毒汤治疗脓毒症胃肠功能障碍的临床观察∗

张娟娟 赵 哲 管俊芳 易纪杰 张智伟 陈方圆 蔡锐娜 胡仕祥△

（1.河南省中医院，河南中医药大学第二附属医院，河南 郑州 450002；2.河南中医药大学，河南 郑州 450046）

脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍，临床具有高发病率、高致死率特点，其病死率高约17%～35%［1-3］。脓毒症进一步发展可出现严重脓毒症，甚或脓毒症休克［4］。胃肠道是脓毒症发病过程中容易受损的靶器官之一。胃肠道是人体最大的免疫器官，亦是重要的排毒器官，胃肠道黏膜屏障一旦受损，可相继启动多器官功能损伤，出现多器官功能障碍综合征（MODS），增加临床病死率。因此，对脓毒症胃肠功能障碍患者进行及时、正确的治疗，可阻碍或者停止脓毒症的发展。随着中医药的发展，中西医结合治疗脓毒症胃肠功能紊乱多能取得满意的疗效。基于此，本研究拟采用自拟逐瘀解毒汤治疗脓毒症胃肠功能障碍血瘀型患者60例，观察其临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：脓毒症诊断参照《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》［1］制定；胃肠功能障碍标准依据参照《重修“95庐山会议”多器官功能障碍综合征病情分期诊断及严重程度评分标准（2015）》制定［5］；血瘀证标准参照《中药新药临床研究指导原则》［6］制定。2）纳入标准：符合脓毒症诊断，且具有胃肠功能障碍，证型属血瘀证；自愿签署知情同意书并积极配合本临床研究；年龄≥18岁、性别不限；能自我描述感觉症状。3）排除标准：妊娠、哺乳期妇女及伴有精神障碍者；过敏体质，对本研究药物过敏者；正在参加其他临床试验者；因某种原因容易失访者。

1.2 临床资料 选取2018年12月至2020年12月入住河南省中医院急诊科的60例诊断为脓毒症伴胃肠功能障碍的血瘀证患者，按随机数字表法随机分为对照组与治疗组，每组各30例。两组临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组临床基线资料比较

1.3 治疗方法 对照组给予液体复苏、抗感染、血管活性药物等西医常规治疗［1］。治疗组在对照组基础上加用逐瘀解毒汤：桃仁12 g，红花9 g，赤芍6 g，川芎6 g，当归 9 g，生地黄 9 g，大黄 6 g，厚朴 6 g，金银花 12 g，败酱草12 g，甘草6 g。若血瘀兼毒热者，可加用黄柏12 g，栀子9 g；若血瘀兼痰热壅肺者，可加用川贝母6 g，桑白皮12 g；若血瘀兼热盛惊厥者，可加用水牛角20 g，人工牛黄2 g；若血瘀兼气滞者，可加用柴胡9 g，郁金12 g；若血瘀兼正气不足者，可加用党参20 g，麦冬12 g。中药由河南省中医院统一购置，采用YFY13/3A型号的煎药机煎药，浓煎至100 mL，每日分早晚服用。两组观察周期均为1周。

1.4 观察指标 1）观察治疗前、治疗1周后两组白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、胃泌素（GAS）、胃动素（MLT）水平。2）比较两组首次排气时间、首次排便时间。3）比较两组治疗前与治疗1周后中医证候积分［6］。将症状分为正常、轻度、中度、重度4级，无明显症状记0分，轻度记2分，中度记4分，重度记6分，舌质、舌苔、脉象均不记分，只予以描述。包括腹痛、腹胀、恶心呕吐、发热、肌肤甲错、舌质暗，舌体或有瘀斑、苔黄或燥、脉弦数或涩。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［6］制定。痊愈：症状消失或基本消失，证候积分减少≥95%。显效：症状明显改善，证候积分减少≥70%，但<95%。有效：症状有好转，证候积分减少≥30%，但<70%。无效：症状无明显好转，甚至加重，证候积分减少<30%。计算公式（尼莫地平法）为：［（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分］×100%。

1.6 统计学处理 应用IBM SPSS25.0统计软件。等级资料采用秩和检验；计量资料若满足正态分布及方差齐性，以（±s）表示，采用t检验，若不满足正态分布，以［M（P25，P75）］比较，采用非参数检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表2。治疗组总有效率高于对照组（P<0.05）。

表2 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后WBC、CRP、PCT、MLT水平比较见表3。两组患者治疗后WBC、CRP、PCT、MLT水平均较治疗前明显改善（P<0.05），且治疗后治疗组各项数据较同时期对照组，差异亦有统计学意义（均P<0.05）。

表3 两组治疗前后WBC、CRP、PCT、MLT水平比较（±s）

表3 两组治疗前后WBC、CRP、PCT、MLT水平比较（±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。下同。

组 别 时 间WBC（×109/L）CRP（mg/L）PCT（μg/L）MLT（ng/L）治疗组（n=30）对照组（n=30）治疗前治疗后治疗前治疗后17.74±3.24 9.90±3.35*△16.81±3.51 11.86±3.12*83.35±31.34 24.55±14.73*△78.91±36.32 42.39±21.88*6.43±3.41 1.11±0.70*△6.33±3.29 2.97±2.03*218.93±79.82 314.83±85.69*△216.43±86.91 267.86±78.30*

2.3 两组治疗前后GAS水平比较 见表4。两组患者治疗后GAS水平均较治疗前明显下降，且治疗后治疗组GAS水平明显低于对照组（P<0.05）。

表4 两组治疗前后GAS水平比较［ng/L，M（P25，P75）］

2.4 两组首次排气、排便时间比较 见表5。治疗组首次排气、排便时间均短于对照组（P<0.05）。

表5 两组治疗后首次排气、排便时间比较［d，M（P25，P75）］

2.5 两组治疗前后中医证候积分比较 见表6。两组治疗后中医证候积分均有显著下降（P<0.05），且治疗组治疗后腹痛、腹胀、肌肤甲错证候与对照组相比差异均有统计学意义（P<0.05），但恶心呕吐、发热与对照组相比差异无统计学意义（P>0.05）。

表6 两组治疗前后中医证候积分情况比较（分，±s）

表6 两组治疗前后中医证候积分情况比较（分，±s）

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后腹痛4.60±1.19 1.00±1.26*△4.07±1.34 2.20±1.52*腹胀3.80±1.32 1.07±1.14*△3.87±1.48 1.93±2.00*恶心呕吐4.00±1.29 1.20±1.13*3.53±1.46 1.40±1.19*发热3.00±1.26 2.27±1.46*2.87±1.14 2.13±1.38*肌肤甲错2.87±1.14 1.67±1.58*△2.67±1.09 2.60±1.40总分18.27±3.55 7.20±4.44*△17.00±4.29 10.27±5.09*

3 讨 论

胃肠道是任何疾病发展过程中都容易被侵袭的器官，在脓毒症疾病中更易侵袭，胃肠道影响着人体的免疫系统，是机体的一个屏障，胃肠道黏膜上的上皮细胞能够吸收促进机体正常运转的营养物质，避免细菌、病毒、微生物及其他有害物质侵犯机体，一旦胃肠道的“三大屏障”被打破，有害物质潜入黏膜，可造成其通透性增加，从而引起肠漏、胃酸分泌增多、肠道菌群失调，另一方面会导致胃肠道血供减少，使其缺血，免疫系统减弱，加重脓毒症病情［7］。

西医治疗脓毒症胃肠功能障碍主要是液体复苏、抗感染、血管活性药物、机械通气、糖皮质激素、改善胃肠内的pH值、早期肠内营养支持、调节肠道菌群［8］等对症治疗，但疗效并不理想。随着中医药的发展，中西医结合治疗脓毒症胃肠功能障碍多能在协助改善肠道菌群及临床疗效上奏效。

本研究采用自拟逐瘀解毒汤联合西医常规治疗血瘀型脓毒症胃肠功能障碍者，两组患者经过治疗后，治疗组WBC、CRP、PCT、GAS、MLT降低均较对照组明显；治疗组首次排气时间、首次排便时间均短于对照组；两组治疗前与治疗后中医证候积分组内均有差异，治疗组治疗后中医证候积分除恶心呕吐、发热与对照组差异无统计学意义外，其他均显著低于对照组。

中医学根据该病临床症状及体征，将其归属于“温病”“热病”范畴。其多是由于外邪入侵机体，正邪相争，气机逆乱，影响血液运行不畅，瘀血阻滞。刘清泉教授［9］认为，脓毒症的基本病机是“正虚毒损、络脉瘀滞”，认为脓毒症乃是由于机体正气不足，毒邪入侵，邪气由表入里，气机闭阻，瘀滞成积。故毒邪内陷营血，脉络瘀滞为本病重要病位。且相关研究发现［10］，本病初期主要以火、毒、痰、瘀、腑实等实邪为主。霍雁等［11］认为，脓毒症的发生皆可由“毒、热、瘀、虚、腑气不通”等导致；高麦仓等［12］认为，脓毒症发生发展的始动因素是瘀，并认为瘀毒贯穿于脓毒症发展的全过程。本文通信作者胡仕祥教授认为，脓毒症的发生离不开热毒，热毒之邪侵袭机体后，热毒壅滞，腑气不通，气机阻滞，血液不能正常运行，导致瘀血阻滞，胃肠功能受损，机体抵抗力下降，进一步加重病情。胃肠功能正常发挥的前提是气、血、津液的正常运行，若瘀血阻滞，则可导致胃肠道血供减少，蠕动减弱，功能受损。因此，对于血瘀型脓毒症胃肠功能障碍者，临床可给予活血化瘀、理气通腑、清热解毒之法治疗。

本研究以自拟逐瘀解毒汤治疗脓毒症胃肠功能障碍（血瘀证）。自拟逐瘀解毒汤是由血府逐瘀汤加减而成，方中桃仁、红花活血祛瘀止痛为君药。赤芍、川芎为臣药，可理气活血祛瘀，加强君药之功。当归、生地黄养血生津，清热活血；大黄、厚朴泻热通便，给邪以出路，两药又可行气逐瘀，加强君药活血功效；金银花、败酱草清热解毒，使毒去热消，共为佐药。甘草调和诸药药性，为使药。血府逐瘀汤主要是以活血化瘀，行气止痛之功显著，为常用的理血剂，临床常用于循环系统、血液系统疾病等属气滞血瘀者［13-14］。现代药理研究证实，血府逐瘀汤通过抑制心肌细胞的凋亡和抗氧化作用，保护脓毒症大鼠的心肌［15］。Xing Zhihua等［16］研究发现，血府逐瘀汤通过抑制PI3K-Akt-mTOR途径可控制大鼠脑损伤炎症。可见，血府逐瘀汤还具有一定的抗炎、抗氧化作用。而自拟逐瘀解毒汤乃是在遵循血府逐瘀汤活血化瘀、行气止痛的基础上，加用清热解毒药及小承气之意，使全方共奏活血化瘀、理气通腑、清热解毒之功，对于血瘀兼热毒者更适宜。

综上所述，自拟逐瘀解毒汤可加速降低脓毒症胃肠功能障碍（血瘀证）患者的炎症水平，促进患者胃肠功能恢复，提高患者生存率。但由于该研究样本量相对不足，可能存在抽样误差，期望后期加大样本量研究或开展动物实验进一步研究其可能的作用机制。