益气活血通督法对创伤后颈髓损伤患者肺部感染控制窗和炎症因子的影响∗

焦瑞娜 王凤英 杨铁柱

（河南省洛阳正骨医院，河南省骨科医院，河南 洛阳 471002）

创伤性颈髓损伤是一种严重的创伤，因颈椎骨折、脱位等造成颈段脊髓受伤，表现为四肢和躯干不同程度瘫痪，病因源于交通事故、暴力、高处坠落或运动伤，其治疗存在较大困难，呼吸衰竭、肺部感染等是其最常见的并发症［1］，也是致死的首要原因［2］。本病由于呼吸肌麻痹及肺有效容量下降，经常需要长时间机械通气，气道自净功能严重损伤［3］，致使呼吸衰竭及肺部感染。本研究旨在观察益气活血方辅助治疗创伤后颈髓损伤患者合并肺部感染的临床疗效，并探讨其可能机制。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：肺部感染参照《医院感染诊断标准》［4］肺炎相关标准；中医辨证标准参考《中医病证诊断疗效标准》［5］。纳入标准：符合上述西医和中医辨证诊断标准的创伤性颈髓损伤；行颈椎正侧位片或颈椎CT和颈椎MRI证实有明确的颈髓损伤；近1个月内，未接受过影响本试验观察的药物治疗；年龄18～75岁；自愿并签署知情同意书。排除标准：因感染性疾病、颈椎退行性疾病、肿瘤等非创伤病因所致颈髓损伤者；严重心、肝、肾等重要脏器疾病（如严重心脏病、肝肾衰竭者等）者；肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等者；治疗未超过7 d死亡或出院者；格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤6分者；禁饮食者。

1.2 临床资料 选择本院2018年9月至2020年7月收治的创伤性颈髓损伤合并肺部感染患者72例，按照抽签法随机分为治疗组与对照组，各36例。治疗组男性28例，女性8例；受损节段为C1～23例，C3～519例，C6～714例；美国脊椎损伤协会分级（ASIA）：A级8例，B级20例，C级5例，D级2例，E级1例。对照组中男性26例，女性10例，受损节段：C1～25例，C3～518例，C6～713例；ASIA分级：A级7例，B级18例，C级8例，D级3例，E级0例。治疗前两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究通过医院伦理委员会审批。

1.3 治疗方法 两组患者均参考《成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的处理临床实践指南》［6］给予基础治疗，包括抗感染、机械通气、原发病治疗、吸痰（含经纤维支气管镜肺泡灌洗）、营养支持、器官功能支持、镇静以及全身综合治疗等。治疗组在常规治疗的基础上加用益气活血方口服或鼻饲（经口气管插管或吞咽困难患者），组方：黄芪30 g，丹参30 g，肉桂60 g，桃仁90 g，红花90 g，三七粉5 g（冲），大黄60 g，水蛭9 g。药材由本院中药房提供并煎制。每日1剂，每剂予500 mL水武火煮沸，再文火煎煮15 min，取汁300 mL，分2次口服，疗程为14 d。

1.4 观察指标 1）肺部感染控制窗［7］。每1～2天复查影像学显示支气管/肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影；机械通气支持水平可下调至SIMV频率 10～12次/min，PSV水平10～12 cmH2O（1 cmH2O≈0.1 kPa）；同时伴有下述指标中1项：（1）白细胞总数（WBC）≤10×109/L或较前下降≥2×109/L；（2）体温较前下降并低于38℃；（3）痰较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低Ⅱ度以下（纤维支气管镜判断或直接吸痰判断）。2）记录两组患者治疗期间总的抗生素使用疗程、机械通气时间、住ICU时间、二重感染率。3）治疗前及治疗7、14 d进行中医证候评分［8］（包括发热、咳嗽、胸闷、痰量评分）、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）、临床肺部感染（CPIS）评分、WBC、血清降钙素原（PCT）；采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测患者肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）水平，试剂盒产自美国Genzyme公司。

1.5 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，均数之间的比较采用配对t检验和双因素方差分析，计数资料采用例（%）表示，用χ2检验对比计数资料情况。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后APACHEⅡ评分、CPIS评分比较见表1。与治疗前比较，两组治疗后7、14 d APACHEⅡ评分、CPIS评分均明显降低（P<0.05）；与对照组同时间点对比，治疗组下降更明显，差异具有统计学意义（P<0.05）。

表1 两组治疗前后APACHEⅡ评分、CPIS评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后APACHEⅡ评分、CPIS评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.05；与对照组同时期比较，△P<0.05。下同。

组 别 时间APACHEⅡ评分CPIS评分治疗组（n=36）对照组（n=36）治疗前治疗7 d治疗14 d治疗前治疗7 d治疗14 d 23.58±4.63 16.30±3.25*△13.07±4.20*△24.05±4.03 18.41±5.08*15.12±3.94*8.63±2.30 5.03±2.01*△3.11±1.55*△8.43±2.45 6.05±2.17*4.03±2.14*

2.2 两组治疗前后中医证候评分比较 见表2。治疗后两组中医证候发热、咳嗽、胸闷、痰量与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）；与对照组同时间点对比，治疗组各项证候评分明显低于对照组（P<0.05）。

表2 两组治疗前后中医证候评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后中医证候评分比较（分，±s）

组 别 时间 发热 咳嗽 胸闷 痰量治疗组（n=36）对照组（n=36）治疗前治疗7 d治疗14 d治疗前治疗7 d治疗14 d 4.34±0.91 2.54±0.67*△0.96±0.48*△4.29±0.87 2.89±0.73*1.35±0.83*4.28±1.50 3.01±1.28*△1.47±1.06*△4.19±1.38 3.58±1.03*2.09±1.34*4.08±1.75 2.75±1.33*△1.27±1.17*△3.96±1.52 3.32±1.06*1.91±1.42*4.82±1.30 3.01±1.19*△1.27±0.83*△4.71±1.44 3.69±1.58*1.71±0.97*

2.3 两组治疗前后WBC、PCT、TNF-α、IL-6水平比较 见表3。与治疗前比较，两组治疗后7、14 d WBC、PCT、TNF-α及IL-6水平均明显下降，差异具有统计学意义（P<0.05）；与对照组同时间点比较，治疗组降低更明显（P<0.05）。

表3 两组治疗前后WBC、PCT、TNF-α、IL-6水平比较（±s）

表3 两组治疗前后WBC、PCT、TNF-α、IL-6水平比较（±s）

组别治疗组（n=36）对照组（n=36）时间治疗前治疗7 d治疗14 d治疗前治疗7 d治疗14 d WBC（×109/L）15.36±4.17 10.26±3.06*△7.72±3.11*△14.83±4.52 12.40±4.07*9.41±3.80*PCT（ng/mL）6.08±3.63 2.81±1.63*△0.63±0.25*△6.14±3.81 3.54±1.46*0.85±0.32*TNF-α（ng/L）51.01±12.05 26.60±11.08*△12.49±7.65*△50.83±11.94 32.25±12.14*15.81±5.97*IL-6（ng/L）80.63±16.85 62.71±12.36*△35.42±10.06*△81.07±17.09 68.47±11.60*40.49±10.87*

2.4 两组疗效评价指标比较 见表4。两组患者感染控制窗时间、抗生素疗程差异有统计学意义（P<0.05），但在机械通气时间、住ICU时间、二重感染发生率方面差异无统计学意义（P>0.05）。

表4 两组疗效评价指标比较

2.5 两组临床疗效比较 见表5。治疗组临床疗效总有效率高于对照组（P<0.05）。

表5 两组临床疗效比较（n）

3 讨 论

颈髓损伤患者继发肺部感染［9-12］，可导致病情恶化，炎症反应加剧，严重者可继发多器官功能障碍，甚则危及生命。中医学认为外伤所致脊髓损伤与督脉受损、气血逆乱及脉络瘀痹密切相关，督脉损伤，枢机不利是其基本病机。叶天士在《临证指南医案》中指出“奇经为病，通因一法，为古圣贤之定例”“务在气血调和，病必全愈”。国医大师朱良春认为［13］，“通”是调理奇经的一个重大法则，“盖非通经气不能行，非通不能入脉”。益气活血方以“通”为治疗颈髓损伤的总纲，以益气活血，行瘀通督为治则，根据辨证进行加减化裁，标本兼治。方中黄芪甘温，入脾、肺经，补中益气，固表防脱。丹参味苦，微寒，归心、肝经，活血祛瘀，通经止痛。二药共为君药，取“气为血之帅，血为气之母”之意，使气旺则血行，血行则气达，同奏益气活血，行瘀通督之功。桃仁入血分，破血行瘀，破瘀力强；红花活血通经，散肿止痛，行血力盛。三七粉止血散瘀、消肿定痛，具有止血而不留瘀，活血而不动血的特点；水蛭易散奇经瘀血，且能消积聚、通经脉、利水道。以上4药为臣，共起活血散瘀、通经活络、调达气血的作用。佐以肉桂，温煦督脉，引药入经，且能补元阳，暖脾胃，通血脉，利肺气；大黄苦寒，防温药过旺，且能通宣利气，调和血脉，泄壅下滞，荡涤肠胃，推陈致新。

现代药理学研究：黄芪、红花可通过抑制水通道蛋白表达，减轻脊髓组织水肿，抑制钙超载、抗凋亡，起到脊髓保护和抗神经炎症活性的作用［14-16］。且黄芪具有抗炎作用，可降低一些炎性相关因子的表达，如肿瘤坏死因子、白细胞介素、趋化因子等，使中性粒细胞浸润和活化受到抑制［16-17］。丹参、红花都可改善微循环，减少血小板激活，降低血液黏稠度，预防血栓形成，抗菌抗炎，提升免疫功能［18-19］。丹参还可抑制颈髓损伤大鼠神经细胞凋亡，参与少突胶质细胞和小胶质细胞增殖，从而达到治疗颈髓损伤的作用［20］。三七可改善神经修复的微环境，减轻颈髓损伤后大量氧自由基的生成，增加损伤脊髓血流量，降低谷氨酸的兴奋性毒性，抑制颈髓损伤后星形胶质细胞的活化，促进神经元再生和抑制细胞凋亡［21］。水蛭具有溶菌酶的活性，会破坏某些细胞内的成分，对抗革兰阴性或阳性病原体［22］，抑制血液凝固和改善组织痛觉过敏，溶栓和抗血小板聚集，治疗血管内凝血综合征，缓解肺栓塞和静脉血栓［23］。肉桂具有抗氧化、抗菌抗炎、解热镇痛和神经保护的作用［24］。大黄可促进肠道收缩和肠液分泌，改善微循环，并具有解热、抗病原微生物、抗炎、抗毒素等作用，抑制炎症反应，增强对脓毒症和急性肺损伤的抗氧化能力［25］。

本研究发现：两组患者治疗后7、14 d，中医证候评分（发热、咳嗽、胸闷、痰量）、APACHEⅡ和CPIS评分、相关炎症指标（WBC、PCT、TNF-α、IL-6）均有显著降低，且治疗组改善更加明显；治疗组患者肺部感染控制窗时间和抗生素疗程明显短于对照组，且临床疗效也优于对照组。但在机械通气时间、住ICU时间、二重感染发生率方面，两组无明显差异，考虑主要与部分完全性颈髓损伤患者损伤平面过高，膈肌功能不全，长期瘫痪卧床，需较长时间机械通气和气管切开等因素相关。综上所述，益气活血方辅助治疗创伤后颈髓损伤肺部感染患者，可有效控制炎症反应，改善临床症状，提高疗效。