冠状动脉慢血流患者中医证候特征探析∗

李 达 闫建玲 高晓欢 刘聪聪 王 宾 赵国良

（1.山西省中西医结合医院，山西 太原 030000；2.山西中医药大学，山西 太原 030024；3.山西省肿瘤医院，山西 太原 030000）

冠状动脉慢血流（CSF）是冠状动脉基本正常，但远端血管对比剂充盈和排空延迟的现象，且除外冠脉痉挛、冠脉扩张、心肌病和瓣膜病等因素，其预后较差，进一步发展可能加重心肌缺血，严重者可导致心肌梗死的发生［1］。1972 年 Tambe等［2］首次提出 CSF 现象后，随着冠状动脉造影在临床的普及，CSF越来越受到国内外心血管专家的重视，国外多项研究观察到CSF的发生率大约为 5%～7%［3-4］，国内学者王帅等［5］研究发现，其发生率为1.1%，疑似有冠心病的患者行冠脉造影后CSF检出率为15%～30%［6］。这其中的差别主要与研究人群种族、CSF的定义、排除标准等因素有关，可见CSF在临床中发生还是比较常见。中医学目前无冠状动脉慢血流一词，但根据胸闷、心悸等临床症状，当属中医学“胸痹”“心痛”范畴，中医药在CSF治疗中取得较好的效果，可有效缓解CSF患者症状。本课题组在前期文献研究及回顾性调查的基础上，开展CSF、稳定性冠心病（SCAD）、冠脉正常人群的前瞻性调查研究，以期把握CSF患者的中医证候特征规律，为CSF的中医辨证提供参考和依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择

CSF诊断标准［7-8］：采用冠状动脉造影检查对CSF进行诊断，主要包括两种方法。一是TIMI血流分级法：冠状动脉血流速度分为0、1、2、3级，TIMI血流≤2级，或冠状动脉远端血管充盈超过3个心动周期定义为CSF；二是依据Gibson标准：将冠状动脉的血流速度正常范围定义为前降支（36.2±2.6）帧，回旋支（22.2±4.1）帧，右冠状动脉（20.4±3.0）帧，对前降支血流帧数进行校正，校正的TIMI帧数（CTFC）是将TIMI帧数除以1.7，TIMI帧数计数超过正常限度2个标准差以上定义为CSF。SCAD诊断标准参照美国心脏病学会和心脏协会（ACC/AHA）《慢性稳定型心绞痛处理指南》［9］和《稳定性冠心病诊断与治疗指南》［10］。中医证素诊断标准：参照《中医诊断学》［11］及《中医内科学》［12］，依据王永炎等［13］提出的29种证素，制定中医证素（血瘀、气滞、痰饮、热蕴、寒凝、气虚、阴虚、阳虚、津亏、血虚）的判断标准。纳入标准：1）CSF组纳入标准：年龄≥40岁，≤79岁；入组时至少有胸闷、胸痛、气短、心悸中的一种症状；行冠状动脉造影检查未见狭窄或狭窄程度≤40%；至少1支冠状动脉（左前降支、回旋支、右冠状动脉）TIMI血流2级；或冠状动脉校正血流帧数≥27帧（前降支采用CTFC）；签署知情同意书。2）SCAD组纳入标准：年龄≥40岁，≤79岁；入组时至少有胸闷、胸痛、气短、心悸中的一种症状；行冠状动脉造影检查至少1支血管（前降支、回旋支、右冠状动脉）狭窄≥50%；冠状动脉TIMI血流3级；签署知情同意书。3）冠脉正常组纳入标准：年龄≥40岁，≤79岁；入组时至少有胸闷、胸痛、气短、心悸中的一种症状；行冠状动脉造影检查未见狭窄；冠状动脉TIMI血流3级；签署知情同意书。排除标准：年龄<40岁，或>79岁者；无胸闷、胸痛、气短、心悸症状者；急性冠脉综合征、陈旧性心肌梗死者；有冠脉痉挛、冠脉扩张、冠脉成形术、冠脉存在血栓、结缔组织病病史者；难以控制、严重的高血压病，入组时收缩压>180 mmHg和（或）舒张压>110 mmHg者；先天性心脏病、瓣膜病、低血压病、心肌病、心肌炎、心包炎、甲状腺功能亢进者；严重肝肾功能衰竭、恶性肿瘤、血液病者；妊娠、哺乳期妇女；精神或智力障碍者。

1.2 病例来源

选取2019年10月至2020年9月就诊于山西省中西医结合医院心血管病科行冠状动脉造影检查的住院或门诊CSF、SCAD、冠脉正常患者各60例。

1.3 医院焦虑抑郁量表

医院焦虑抑郁量表（HADS）主要用于患有躯体疾病同时伴有焦虑/抑郁等情绪障碍的人群［14］，计算奇数项总得分及偶数项总得分分别可得出CSF患者焦虑/抑郁状况。在评分时，积分≥8分即存在焦虑或抑郁。

1.4 调查方法

在前期文献分析及回顾性调查研究基础上，制定CSF组、SCAD组、冠脉正常组中医证候调查表，内容包括性别、年龄、民族、血压、心率、身高、体质量、吸烟史、饮酒史、家族史、合并疾病及冠状动脉造影结果，汉密尔顿焦虑/抑郁量表、中医四诊信息及中医证素等信息。各组患者中医证候的确认由2名副主任以上的高年资医师完成。

1.5 数据分析

采用EpiData3.1建立数据库，数据录入采用双人双机独立录入，运用SPSS22.0统计学软件对数据进行统计分析。描述性计数资料进行频次分析，用例数和百分比表示，差异比较采用χ2检验；计量资料使用（±s）表示，符合正态分布采用t检验，不符合正态分布采用秩和检验。以中医证候为自变量，以有无焦虑、抑郁（1=有，0=无）为因变量，采用Logistic回归分析计算中医证候对CSF焦虑、抑郁发病的危险度。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组临床情况比较

CSF组年龄<50岁、合并2型糖尿病患者比例高于SCAD组，男性、年龄70～79岁及有吸烟史患者比例低于SCAD组，差异均有统计学意义（P<0.05）；CSF组男性、体质量指数、有吸烟史、合并高血压病、高脂血症、焦虑、抑郁患者比例高于冠脉正常组，差异均有统计学意义（P<0.05）；CSF组与SCAD组及冠脉正常组患者其余指标比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 各组临床情况比较

2.2 中医证候分布

2.2.1 病位证素分布比较 见表2。CSF组患者病位证素出现频次由高到低依次为心>脾>肾>肝>肺，与SCAD组及冠脉正常组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

表2 各组病位证素分布比较

2.2.2 病性证素分布比较 见表3。CSF组患者病性证素由高到低依次为血瘀>气虚>痰浊（饮）>气滞>阴虚>热蕴>阳虚>寒凝>津亏>血虚。其中，CSF组血瘀、痰浊（饮）患者比例高于冠脉正常组，阳虚比例低于SCAD组，差异均有统计学意义（P<0.05），其余病性证素比较差异无统计学意义（P>0.05）。

表3 各组病性证素分布比较

2.3 中医证候对CSF焦虑、抑郁危险度的分析结果

采用Logistic回归法分析中医证候对CSF焦虑、抑郁的危险度。如表4示，CSF患者焦虑的发生与痰浊（饮）、气滞具有正相关性，提示若CSF患者具备2项证候中的1项，则发生焦虑的可能性大；OR值分别为9.001和7.261，提示具备这2项证候的CSF患者发生焦虑的危险性分别增加9.001和7.261倍。CSF患者抑郁的发生与气滞具有正相关性，提示若CSF患者具备气滞证候，则发生抑郁的可能性大；OR值为21.983，提示具备气滞证候的CSF患者发生抑郁的危险性分别增加21.983倍。

表4 中医证候对CSF患者焦虑、抑郁的Logistic回归分析结果

3 讨 论

与SCAD相比，中医学对CSF的研究多集中于中医药干预CSF的临床疗效观察，对中医证候特征的研究尚不够系统、深入，其与SCAD人群中医证候特征的比较关注更少。本研究发现，CSF在流行病学、中医证候、焦虑/抑郁状态等方面与SCAD及冠脉正常患者存在不同特征。

3.1 CSF具有不同的流行病学特征

国内外多项研究表明，与冠脉正常组相比，CSF的发生与性别、体质量指数、吸烟等因素相关［3，5，15-18］。本研究发现，CSF组患者中男性、肥胖、有吸烟史比例明显高于冠脉正常组，与上述研究结果一致。在合并疾病方面，有研究观察到CSF组以高血压病、高脂血症更常见［19］，本研究结果与此一致，但仍有多项研究并未发现此特征，研究结果需进一步确认。目前有关CSF与SCAD患者流行病学调查比较研究较少，本研究发现，CSF组患者男性、有吸烟史、合并2型糖尿病比例及平均年龄明显低于SCAD组，考虑SCAD组多为男性、高龄人群，这部分人群有吸烟史及合并2型糖尿病的比例高于CSF组。

3.2 CSF患者中医证候特征分析

课题组前期文献研究发现，CSF进行中医证候的调查研究较少，有关CSF与SCAD和冠脉正常组患者证候特征比较更少，且无统一的CSF辨证分型标准［20］。本研究发现，CSF组患者的病位在心，涉及脾、肾、肝、肺，与SCAD及冠脉正常组病位证素比较未见差异。CSF、SCAD及冠脉正常组患者中医证候特征均为本虚标实，以气虚血瘀为主要证候特征，但各组患者中医病性证素并不完全相同，CSF实性证素主要为血瘀、痰浊（饮）、气滞、热蕴，虚性证素主要为气虚、阴虚、阳虚，其中，CSF组患者阳虚证素比例明显低于SCAD组，血瘀、痰浊（饮）比例明显高于冠脉正常组。《素问·上古天真论》中男子“八八”、女子“七七”的理论阐述了随着年龄增长肾气、阳气由不足到充盛到逐渐亏虚耗竭的过程，相较于SCAD患者，CSF呈现低龄、女性为主的特点，阳虚证在CSF患者中表现相对较少。与冠脉正常组相比，CSF患者多为肥胖人群，肥人多痰多湿，《医学正传》曰“津液稠粘，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”，痰浊阻滞脉道，血行受阻而成瘀，痰可生瘀，瘀血阻滞，气机不畅，气不布津而生痰浊，正如《诸病源候论》云“诸疾者，此由血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故成痰也”，痰瘀可互为因果，相互转化而恶化，故CSF患者血瘀、痰浊（饮）相对突出。

3.3 CSF中医证候与焦虑/抑郁状态相关性分析

随着社会经济的快速发展和人民竞争意识不断增强，社会心理因素对疾病产生越来越大的影响，“双心疾病”已成为心血管疾病研究的热点。多项研究表明，CSF 组焦虑/抑郁患者比例明显高于对照组［15，21-23］，本研究与上述结果一致。焦虑/抑郁状态属于中医“郁证”范畴，中医药对本病的诊疗具有确切的优势。本研究发现，焦虑的发生与痰浊（饮）、气滞呈正相关；抑郁的发生与气滞呈正相关。“双心疾病”主要涉及心、肝两脏，胸痹与郁证二者相互影响，焦虑、抑郁引起气机逆乱，气血津液失调，进而形成气滞、血瘀、痰浊等病理产物，随着病情反复及迁延不愈，患者思虑过度，劳心伤脾，脾虚聚湿生痰，痰气互结于心胸而形成气滞痰阻之证。可见，气滞、痰浊（饮）在CSF患者焦虑/抑郁状态的形成中发挥重要作用。

本研究通过对CSF患者中医证候特征进行研究，并与SCAD、冠脉正常患者进行比较，初步掌握CSF患者中医证候特征分布规律，但作为探索性研究，仍存在调查例数偏少，单中心调查等不足，未能全面反映CSF的中医证候特征，今后有必要开展大规模、多中心的前瞻性流行病学调查，为冠状动脉慢血流临床辨证提供更充足的依据。