超高龄缺血性脑卒中患者生存预后及危险因素分析

徐蕾 乔金雨 何清华 董敏 龚涛 马欣昕 胡夏生 刘银红

随着经济的高速发展、人民生活水平的提高，我国人口和流行病学特征也发生了明显变化，一方面人口老龄化问题日趋显著[1]，另一方面脑卒中排在缺血性心脏病及肺癌之首成为我国城市和农村居民的第一死亡原因[2]。脑卒中包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中，其中缺血性脑卒中占比高达70%，且随年龄增长脑卒中发病率及死亡率均呈增高趋势。目前国内外针对高龄患者脑卒中后长期随访的研究报道较少。该研究回顾性分析年龄≥80岁的超高龄缺血性卒中患者首次卒中发作的临床特征及生存预后，旨在探讨脑卒中患者死亡转归的相关危险因素。

1 对象和方法

1.1 对象回顾性收集2006年1月至2016年12月就诊于北京医院且为首次发作的缺血性脑卒中患者67例。入选标准：(1)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[3]的缺血性脑卒中诊断标准；(2)年龄≥80岁；(3)行头CT或头颅MRI检查。排除标准：(1)急诊动脉取栓者；(2)病例资料严重缺失或不完整；(3)合并严重致死基础疾病患者。

1.2 方法

1.2.1资料收集：收集患者人口学信息，包括性别、年龄；体重指数(BMI)；血管危险因素，包括糖尿病、高血压、血脂异常、缺血性心脏病、房颤；卒中严重程度，采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评分[4]；生存时间。分析死亡患者的死亡原因，分为首次发作缺血性脑卒中导致死亡、脑卒中复发导致死亡、心血管疾病导致死亡、非血管性因素导致死亡(包括吸入性肺炎、肺栓塞、其他部位感染、跌倒、肿瘤等)4种类型。

1.2.2随访：对患者进行定期随访，随访至2019年12月。每年门诊或住院查体，因病住院情况均记录在案，随访终点为患者死亡，记录生存时间及死亡原因。

1.3 统计学处理用SPSS22.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)表示，采用秩和检验；计数资料采用χ2检验；生存时间及其影响因素分析采用Cox回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料及临床特征截至2019年12月，67例患者中死亡37例、存活30例。死亡组和存活组患者在发病年龄、性别构成、BMI、NIHSS评分、高血压、冠心病、房颤、血脂异常、脑卒中复发方面比较均无统计学差异(均P>0.05)。结果见表1。

表1 67例缺血性脑卒中患者临床资料比较

2.2 死亡原因和生存时间分析67例患者中首次卒中发作1个月内死亡3例(4.5%)，12月内死亡7例(10.4%)，5年内死亡21例(31.3%)，10年内死亡25例(52.2%)。37例死亡患者生存时间中位数为57.6个月，四分位数间距82.1个月。死亡原因类型主要为由非血管性疾病导致死亡(54.1%)，其次为脑卒中复发导致死亡(21.6%)、心血管疾病导致死亡(16.2%)、脑卒中首次发作导致死亡(8.1%)。结果见表2。非血管性疾病导致死亡的20例中，其中肺部感染6例(30%)，慢性肾功能不全急性加重5例(25%)，肿瘤3例(15%)，肝衰竭和外伤各2例(10%)，泌尿系感染和软组织感染各1例(5%)。

表2 37例死亡缺血性脑卒中患者死亡病因和生存时间分布(例)

2.3 危险因素分析Cox回归分析结果显示年龄、BMI、NIHSS评分对患者的生存时间有影响(表3)。

表3 超高龄缺血性脑卒中患者生存时间危险因素的多因素Cox回归分析

3 讨论

随年龄增长，急性缺血性脑卒中发病率呈增高趋势，高发病率、高致残率、高致死率的特点在超高龄(≥80岁)人群中更加显著。由于脑卒中早期死亡风险尤其高，发病30 d的死亡率可达8%～22%[5-6]，因此目前针对急性缺血性脑卒中预后研究的焦点多集中在脑卒中后30、90 d或1年。Wolfe等[7]对南部伦敦3373例脑卒中患者进行10年随访研究显示，发病≤1年死亡率36.3%，≤5年为57.2%，≤10年达76%。一项针对印度加尔各答地区脑卒中预后7年随访研究报道[8]，脑卒中后30 d内的死亡率为42.07%，7 d内的死亡率高达33.16%，1年内的死亡率为47.58%，5年内的死亡率为59.37%，7年的死亡率为61.21%。同样，日本一项基于人群的研究报道首次发作非致死性脑卒中患者5年的累计死亡率高达65.9%[9]。该研究结果显示，超高龄缺血性脑卒中患者首次卒中发作1个月内死亡率4.5%，1年内死亡率10.4%，5年内死亡率31.3%，10年内死亡率52.2%。该研究入组患者1个月内、1年内及5年内死亡率较既往研究显示的数据较低，可能与入组患者临床症状轻者居多有一定关系。而该研究结果显示发病10年死亡率达52.2%，类同于既往研究报道的44.4%～80.7%(研究人群平均年龄70.3～73.2岁)[7，10-12]，提示超高龄脑卒中患者即使是轻型卒中，因年龄及合并更多慢性疾病等综合因素可导致10年存活率进一步降低。

脑卒中后早期(≤30 d)死亡原因多为由脑卒中、脑卒中复发、心血管疾病或脑卒中并发症导致，随后由心血管疾病及非血管因素导致死亡逐渐增多[13-14]。该研究中无患者死于肺栓塞，考虑与临床对于少动引起的下肢深静脉血栓的认识增加及预防措施得当有关。日本Kiyohara等[10]报道显示脑卒中后10年死因以脑卒中或卒中复发最为常见，达62.6%，由于日本动脉粥样硬化性疾病发病率较低，其心血管疾病导致脑卒中后死亡仅为5.6%。Hardie等[11]研究显示脑卒中后1～5年最常见死因为心血管疾病(41%)，5～10年最常见死因为非血管疾病(44%)。该研究结果与既往研究基本一致，显示超高龄脑卒中患者早期死亡原因为卒中或卒中复发居多，长期死亡原因为非血管疾病导致居多。

该研究纳入的危险因素中，年龄、BMI、NIHSS评分(卒中严重程度)对死亡结局有明显影响，其中年龄及NIHSS评分增加会增加死亡风险，BMI增加会减低死亡风险，因此在脑卒中二级预防中，患者营养状态的调整亦十分重要。近期Nair等[15]研究提出对于高龄的脑卒中患者，较高的BMI提示有较好的长期功能预后，这与该研究结果一致。性别对于卒中患者预后及全因死亡的影响研究结果不尽相同，一项关于性别对脑卒中后长期死亡率影响的Meta分析显示女性患者预后更差[16]，但Lambert等[17]研究显示性别并不是脑卒中后全因死亡及复发的独立危险因素。由于该研究对象为超高龄脑卒中患者，入组样本量有限，同时因随访时间较长且为回顾性研究，女性患者较少，有关性别导致脑卒中死亡风险的确切差异尚需进一步研究。

综上所述，该研究结果显示，超高龄缺血性脑卒中患者早期死亡原因以血管性疾病为主，长期死亡原因为非血管疾病导致居多，年龄、BMI、NIHSS评分对超高龄老人缺血性脑卒中后的死亡风险有一定预测价值。