3D显微镜辅助下颈椎前路间盘切除椎体间植骨融合术的临床疗效

王鹏涛 张嘉男 刘团江 刘鹏 贺宝荣 郝定均

脊髓型颈椎病是由于颈椎（包括椎体、椎间盘、韧带及小关节等）的退变导致脊髓组织受压迫，进而引起神经功能的损害［1］，发病率为12%～30%，具体表现为四肢感觉运动障碍，躯干出现束带感、冰凉感等感觉异常。对于此类疾病，手术治疗是最有效的方法［2_3］。传统颈椎前路间盘切除椎体间植骨融合术（anterior cervical discetomy and fusion，ACDF）是治疗颈椎病最经典的术式，于20世纪中期由Cloward［4］首次提出，术后疗效及症状缓解程度较满意［5］，已广泛应用于临床，但是该术式操作空间小，易发生手术相关并发症，术者长时间低头易引起颈部疲劳，助手及护士难以观察术野，不利于手术辅助。而逐步引入的显微技术也存在手、眼及相应器械的协调训练，术者在手术操作过程中易出现视疲劳等缺点。

而3D显微镜的优势是可以在手术过程中为术者提供立体的、广阔的视觉效果，其对于细微结果的放大作用可以帮助术者获得更广泛、精准、有效的减压［6］以及止血效果。但是3D显微镜在颈前路ACDF手术中的辅助作用仍存在争议。

本文回顾性分析比较了3D显微镜辅助下ACDF与常规ACDF手术病人的手术时间、术中出血量、疼痛及功能评分，以探讨3D显微镜辅助下颈前路ACDF手术的临床疗效。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①根据病人症状、体征及影像学资料诊断为脊髓型颈椎病；②影像学资料齐全；③手术节段数≤3个；④经过保守治疗3个月以上，症状缓解不佳；⑤手术方式均为颈前路。

排除标准：①合并严重骨质疏松；②存在脊柱肿瘤、转移瘤、血管瘤等；③手术节段数＞3个；④未完成随访病例；⑤排除术者使用3D显微镜操作的前20例。

二、一般资料

共纳入178例，根据是否使用3D显微镜辅助手术分为两组。2018年12月至2019年7月行传统ACDF手术的103例纳入常规组，其中男57例，女46例；年龄为（65.12±7.75）岁（51～78岁）；病程为（18.31±7.52）个月（2～27个月）；单间隙11例，双间隙53例，三间隙39例；身体质量指数（body mass index，BMI）为（22.37±12.14）kg/m2（17.40～27.10 kg/m2）。2019年8月至2020年1月行3D显微镜辅助下ACDF手术的75例纳入3D显微镜组，其中男48例，女27例；年龄为（62.54±7.18）岁（46～84岁）；病程为（20.24±6.61）个月（2～21个月）；单间隙18例，双间隙41例，三间隙16例；BMI为（25.49±10.87）kg/m2（19.30～28.40 kg/m2）。两组病人的年龄、性别比例、病程、BMI比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

三、手术方法

3D显微镜组病人采用气管插管全身麻醉以后，取仰卧位，肩部垫一薄枕。按颈椎前路手术常规安尔碘消毒，铺无菌巾单，粘贴刀口膜。取右侧胸锁乳突肌内缘斜切口，依层切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，于颈内脏鞘、颈动脉鞘间隙进入，直抵颈椎前缘，显露椎体前筋膜。术中见病椎前缘有增生骨赘，“C”型臂X线机透视定位确认病椎。分别在手术上下节段的椎体拧入椎体钉，适当撑开椎间隙后，在3D显微镜（规格型号：KestreIView II；仪器编码：17018；生产厂家：三鹰光器株式会社）辅助下（图1），通过对术野放大调节焦距，投放在显示屏，术者及助手通过眼、手协调取小尖刀切开纤维环，利用刮匙、髓核钳处理椎间盘，刮至上下终板渗血。充分减压至双侧钩椎关节，切断后纵韧带，显露硬膜囊。探查见病椎体后缘骨赘增生压迫硬膜囊。小心咬除骨赘后硬膜囊逐渐膨隆。探查硬膜囊松弛无压迫。选取合适大小椎间融合器（枢法模，美国）装入骨粒后植入病椎之间的椎间隙，选取适合长度钛板及螺钉（枢法模，美国）行病椎前方固定。“C”型臂X线机透视见融合器及钛板内固定位置良好。冲洗伤口，拨片锁定螺钉。生理盐水庆大霉素液冲洗伤口，仔细止血，观察伤口内无活动性出血，伤口内放置引流管，逐层关闭伤口。

图1 术者及助手在3D显微镜辅助下进行ACDF手术

常规组按照常规ACDF术式流程进行手术。

本研究中178例病人由同一科室3个医疗组完成手术治疗，为消除人为因素干扰，所纳入病例的主刀医生均为主刀十年以上的高年资主任医师，同时已经熟练完成3D显微镜辅助下的ACDF手术20台以上。

四、观察指标

记录两组病人的手术相关并发症。收集并对比两组病人的手术时间、术中出血量以及手术前后的疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分及日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评估治疗分数。

五、统计学方法

用SPSS 22.0软件（IBM公司，美国）对本研究中的数据进行统计学分析和处理。手术时间、术中出血量、JOA评分、VAS评分等符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验进行组间比较；手术前后相关指标的组内比较，采用配对t检验。计数资料的比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

常规组发生脑脊液漏1例，喉返神经麻痹1例，喉上神经麻痹1例；3D显微镜组病人未发现手术相关并发症。3D显微镜组的手术时间为（171.72±64.82）min，明显少于常规组的（195.39±67.31）min；手术出血量为（57.19±26.38）mL，明显低于3D显微镜组的（66.54±23.27）mL。两组间比较，差异均有统计学意义（t=1.975，P=0.019；t=1.976，P=0.015）。两组末次随访时的JOA评分均较术前显著提高，VAS评分均较术前显著降低，但两组间末次随访时的得分比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表1）。典型病例见图2。

表1 两组病人的JOA、VAS评分比较（±s，分）

表1 两组病人的JOA、VAS评分比较（±s，分）

注：与术前比较，*P＜0.05

指标常规组3D显微镜组t值P值例数103 75--JOA评分术前12.35±5.31 13.72±4.66 1.974 0.070末次随访58.35±23.31*62.35±25.43*1.976 0.285 VAS评分术前7.92±3.83 7.36±2.45 1.974 0.237末次随访3.52±2.74*2.89±1.76*1.974 0.064

讨 论

ACDF是临床中治疗脊髓型颈椎病常用的手术方式，尽管目前是治疗脊髓型颈椎病的“金标准”，但是该术式也有其相应的缺点；3D显微镜技术的发明和应用，为提高ACDF的手术效率及安全性提供了可能。

图2 病人，男，63岁，因脊髓型颈椎病入院，结合病人症状、体征及影像学资料考虑病人此次责任间盘为C5/6、C6/7，在3D显微镜辅助下行ACDF手术治疗 a：术前颈椎MRI示C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘向后方突出，相应水平硬膜囊受压；b：术前颈椎CT检查示颈椎生理曲度变直，诸椎体边缘变尖，呈鸟嘴样改变，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘向后方突出，相应水平硬膜囊受压；c、d：术后2个月颈椎X线片示病人内固定位置满意

经椎间隙减压时会面临术中视野空间狭小、手术可操作范围受限，术者不得不扩大皮下创伤范围以取得更广阔的视野和术中操作范围；并且因为术野光照不足，影响了手术视野的清晰度。由于这些干扰因素的存在，术者与助手之间不能共享视野，影响了主刀医生和助手之间的配合度，导致手术过程不顺畅［7］，手术时间延长，出血量增加。在本研究中，3D显微镜组的手术时间为（171.72±64.82）min，明显少于常规组的（195.39±67.31）min；常规组的手术出血量为（66.54±23.27）mL，3D显微镜组为（57.19±26.38）mL，后者明显优于前者。我们认为：3D显微镜对于术野细微结构的暴露更加清晰，术者术中操作更加精准，明显减少无效操作，手术时间明显缩短；参与手术的每个人都有足够的视野，也提高了手术的配合度及效率；减少组织破坏，同时可以应用双极充分止血。在Huang等［8］、Han等［9］文献中表明颈前路手术中应用显微镜技术可以减少手术时间和出血量。

本研究中，常规组病人术后发生脑脊液漏1例，喉返神经麻痹1例，喉上神经麻痹1例，而3D显微镜组病人未发现手术相关并发症，我们认为术中使用3D显微镜可以获得更清晰的手术视野，对局部骨质增生、后方韧带复合体的骨化等可以充分减压，降低了术中因为医源性操作出现硬膜损伤、神经血管损伤等风险［10_11］，同时可以减少术中过分牵拉，降低了医源性操作造成的喉返神经及喉上神经损伤。Ap_felbaum等［12］报道在颈椎前路手术过程中发生喉上神经、喉返神经损伤的概率分别为0.33%～3.00%和5.00%，发生术后伤口血肿和脑脊液漏的概率分别为0.2%～2.4%和0.5%～3%［13］。本研究发现应用3D显微镜技术辅助可以使手术相关并发症发生的概率下降。Bruneau等［14］报道说明3D显微镜辅助下ACDF手术中发生神经损伤的概率为0.1%，因此使用3D显微镜对于ACDF术后并发症的发生率有着降低作用。吴信波等［15］报道，在显微镜技术辅助下使得术野更加精细和清晰。面对脊髓神经压迫较为严重的病人，在减压过程中利用器械进行略微过度的减压操作，都可能对病人造成不可逆的损伤，甚至加重脊髓神经受损症状，影响病人对手术的满意度，因而3D显微镜的辅助作用显得尤为重要［16］。

而ACDF手术中3D显微镜的优势体现在：①不扩大手术局部创伤的前提下，可以增加手术操作范围，提高手术精细程度，为术者、助手提供清晰的视野，暴露更为细微的组织结构，避免造成术中不必要的损伤；②确保了术中使用器械操作的精确性、安全性、有效性［16_17］，使得脊髓神经的减压更加充分，病人术后症状缓解明显；③3D显微镜下术野的影像被放大且更为清晰，实时三维显示屏使操作画面具有空间性、富有立体感，可清楚分辨解剖细微结构关系，利于术中分离组织、血管，利于术中神经减压、止血，降低术后血肿发生率，减少手术并发症；④在3D显微镜下可使用双极电凝彻底处理微小的出血点，减少术中出血，有利于保持术野清晰、方便操作［18_19］。但其缺点和难点是：学习曲线较长，术者应熟悉3D显微镜的操作流程，需要训练术者眼和手之间的协调度，需要固定视野，并且费用昂贵。

本次研究不足之处在于本研究是单中心研究，回顾性研究，加之样本量过少，仍需多中心、前瞻性、大样本研究验证。