针灸治疗脾虚型中重度持续性变应性鼻炎的临床效果探究

马新刚，郭云良，李志帅，谢 坤

变应性鼻炎(allergic rhinitis,AR)是临床常见的上呼吸道疾病，主要表现为鼻塞、流清水样鼻涕和喷嚏等。有资料[1]显示，AR在我国成人中发病率为8%～40%，而且发病率近年来呈明显上升趋势。由于AR易反复发作，虽不致命，但仍会引起病人社交障碍、精神紧张等心理问题，还可诱发鼻息肉、哮喘等并发症，严重影响病人健康与生活状态。因此，寻求一种疗效稳定简单易行的治疗方法是研究的重点。临床上治疗AR的方法包括避免接触变应原、健康教育、糖皮质激素喷鼻、口服第二代抗组胺药物、特异性免疫治疗和手术治疗(内镜下微创和激光等)等，以药物治疗为首选，其中第二代抗组胺药物和糖皮质激素已被大量研究[2-3]证实对轻度AR病人能够起到快速抑制临床症状的作用，并且长期使用安全性高，但目前仍有约30%的中重度AR病人经西医最优方案治疗后病症未能得到有效控制[4]。近年来中医疗法逐渐成为研究的热点，祖国传统医学认为持续性AR属于“鼻鼽”范畴，病位在鼻，病机在于脾气虚弱，故本次研究中结合病人脾虚的病机，对医院收治的中重度持续性AR病人采用针灸联合西药治疗，观察病人症状和相关血清学指标的变化情况，探究作用机制，现作报道。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 参考《变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年,天津)》[5]制定“中重度持续性AR”的西医诊断标准：(1)病人出现清水样鼻涕、鼻痒、阵发性喷嚏、鼻塞等症状(2项以上)，发作频率超过4次/周，每次发作持续时间超过1 h，病程在4周以上；(2)病人发作时出现双侧鼻黏膜肿胀、苍白和水性分泌物等体征；(3)经变应原检测显示特异性血清IgE抗体阳性，皮肤过敏原点刺试验(SPT)阳性；(4)症状严重，明显影响正常工作、学习、生活状态。参考《中医病证诊断疗效标准》制定“脾气虚弱”[6]的中医辨证标准：清涕量多，鼻痒，喷嚏连作，鼻黏膜色淡红，四肢乏力，食少纳呆，大便溏薄，舌质淡，舌苔薄白或白腻，脉细弱。

1.1.2 纳入标准 (1)符合1.1.1中的西医诊断和中医辨证标准；(2)病人年龄为18～60岁；(3)病人自愿加入本试验，并签署知情同意书；(4)病人在试验前2周内未接受可能影响本次试验结果的治疗；(5)研究经伦理委员会审核通过。

1.1.3 排除标准 (1)合并鼻腔器质性病变和/或有鼻部手术史；(2)有药物过敏史；(3)晕针，或其他不适合针灸治疗的情形；(4)近2周内有上呼吸道感染病史；(5)合并过敏性哮喘；(6)合并严重心肝肾功能不全；(7)妊娠或哺乳期女性；(8)依从性差，不能坚持配合治疗。

1.2 一般资料 将2017年8月至2019年6月淄博市妇幼保健院中医科门诊收治的60例脾虚型中重度持续性AR病人按就诊顺序编号，根据随机数字表分为2组。对照组30例中男12例，女18例，年龄23～59岁，平均年龄(40.87±8.46)岁，平均病程(8.12±1.86)年；观察组30例中男13例，女17例，年龄21～57岁，平均年龄(40.24±8.71)岁，平均病程(8.25±1.79)年。2组病人一般资料均具有可比性。

1.3 治疗方法 2组病人均接受健康教育，避免接受变应原。

1.3.1 对照组 地氯雷他定片(海南普利制药股份有限公司，国药准字H20020088，规格5 mg)每次10 mg，口服，每天1次。

1.3.2 观察组 地氯雷他定片(海南普利制药股份有限公司，国药准字H20020088，规格5 mg)每次10 mg，口服，每天1次。针灸：(1)用具。一次性使用无菌针灸针(苏州医疗用品厂有限公司，苏械注准20162270970)0.3 mm×40 mm，清艾条(湖北李时珍中药饮片有限公司，国药准字Z20163081)25 g切为2 cm长的艾柱(此为1壮)。(2)选穴。肺俞穴(双侧)、风门穴(双侧)、足三里(双侧)、三阴交(双侧)、阴陵泉(双侧)。(3)操作方法。现消毒穴位周围皮肤，直刺足三里、阴陵泉1.2～1.5寸，以捻转补法施针，向内斜刺肺俞穴、风门穴0.5～0.8寸，以平补平泻法施针，直刺三阴交0.5～1.0寸，以捻转补法施针，所有穴位均以病人有局部酸胀感为得气，得气后留针，然后将艾柱点燃后插在针柄上，在针刺点位垫一锡纸板，避免烫伤皮肤，每个穴位灸5壮，每隔1日针灸1次。

1.3.3 疗程 2组疗程均为4周。

1.4 观察指标及方法 在治疗前、治疗结束时评定以下项目：(1)中医证候评分。根据《中药新药临床研究指导原则》[7]对病人清涕量多、鼻痒、喷嚏连作、鼻黏膜色淡红、四肢乏力、食少纳呆、大便溏薄等证候情况进行4级量化评分，从无到重为0、1、2、3分，分数越高代表证候越严重。(2)视觉模拟量表(VAS)[8]评分。采用VAS评分评估病人流涕、鼻痒、喷嚏、鼻塞等4个鼻部症状和眼痒、流泪等2个眼部症状，每个症状为0～10分，总分为0～60分，分数越高代表症状越严重。(3)生活质量评分。采用鼻结膜炎病人生活质量问答卷(RQLQ)[9]评分评价病人生活质量，共有7个项目28个条目，每个条目为0～6分，总分为0～168分，评分越高代表生活质量越差。(4)血清学指标检测。抽取病人清晨空腹肘静脉血3 mL，静置30 min，离心处理(3 000 r/min，5 min)后取上层血清，-80 ℃低温保存，采用酶联免疫吸附试验测定血清中血小板活化因子(PAF)、转化生长因子-β(TGF-β)、干扰素-γ(IFN-γ)、白细胞介素-1(IL-1)、IL-4、IL-13、IL-35水平，检测试剂盒均由上海信裕生物科技有限公司。

1.5 疗效标准[7]临床痊愈：治疗后病人鼻部症状完全消失，中医证候评分减少≥95%；显效：治疗后病人鼻部症状明显改善，中医证候评分减少70%～<95%；有效：治疗后病人鼻部症状有所缓解，中医证候评分减少30%～<70%；无效：治疗后病人鼻部症状未见改善，或加重，中医证候评分减少<30%。有效率=(临床痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.6 统计学方法 采用t(或t′ )检验、χ2检验和秩和检验。

2 结果

2.1 2组疗效的比较 观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 2组疗效的比较(n)

2.2 2组治疗前后中医证候评分的比较 2组治疗前中医证候各项评分及总分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后中医证候各项评分及总分较本组治疗前降低(P<0.01)；且观察组中医证候各项评分及总分降低更明显(P<0.01)(见表2)。

表2 2组治疗前后中医证候评分比较分)

2.3 2组治疗前后VAS评分和RQLQ评分的比较 2组治疗前VAS评分和RQLQ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后VAS评分和RQLQ评分均较本组治疗前降低(P<0.01)，且观察组VAS评分和RQLQ评分降低更明显(P<0.01)(见表3)。

表3 2组治疗前后VAS评分和RQLQ评分的比较分)

2.4 2组治疗前后血清PAF和TGF-β水平的比较 2组治疗前血清PAF和TGF-β水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后血清PAF较本组治疗前降低，TGF-β水平较本组治疗前升高(P<0.01)；且观察组血清PAF降低更明显(P<0.01)，TGF-β水平升高更明显(P<0.01)(见表4)。

表4 2组治疗前后血清PAF和TGF-β水平的比较

2.5 2组治疗前后血清Th1/Th2细胞因子水平的比较 2组治疗前血清IFN-γ、IL-1、IL-4、IL-13、IL-35水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后血清IFN-γ水平均较本组治疗前升高(P<0.05～P<0.01)，IL-1水平观察组较之前升高(P<0.01)，IL-4、IL-13、IL-35水平均较本组治疗前降低(P<0.01)；且观察组血清IFN-γ、IL-1水平升高更明显(P<0.01)，IL-4、IL-13、IL-35水平降低更明显(P<0.01)(见表5)。

表5 2组治疗前后血清Th1/Th2细胞因子水平的比较

3 讨论

中医根据AR的临床症状，将其纳入“鼻鼽”范畴，早在金代刘完素就在《刘河间医学六书·素问玄机原病式》一书中提出“鼽者，鼻出清涕也；嚏者，鼻中因痒而气嚏作于声也”，认为鼻鼽病人主要表现为流清涕和打喷嚏，与现代医学对AR临床表现的描述基本一致。中医认为“鼻鼽”的病因包括外因与内因，外因是指病人受到风邪、寒邪侵袭，肺主鼻，肺经受伤，引起鼻鼽相关症状，内因包括两方面：一方面是病人先天气虚体质因素，小儿先天元气不足、气虚卫外能力不足是为气虚质[10]，当机体受到季节交替、气温骤降和现代空气污染严重等病邪侵袭，病邪留滞不去，伏于肺部，犯于鼻部；另一方面是病人脏腑虚弱，包括肺、脾、肾三脏虚弱，以脾气虚弱为重，脾乃后天之本，是气血生化之源，若脾气虚弱，则气血不足，津液生化失常，导致脏腑失养，功能异常，而肺为脾之子，故会引起肺气受损，引发鼻鼽[11]。黄桂锋等[12]通过动物实验发现，脾虚大鼠在受到变应原作用下，较正常大鼠更易发生AR，证实了脾虚与AR之间存在正相关性。

本次治疗采用中西医结合疗法，氯雷他定是经典抗组胺药，具有起效快、持续时间长的优点。针灸是将针刺与灸法结合的中医外治法，选择肺俞、风门、足三里、三阴交和阴陵泉等五穴，肺俞穴是肺脏经气输注之处，近迫于肺脏，与肺有直接内外相应的关系，能调节肺脏经气，有解表宣肺、肃降肺气的作用。风门为风邪出入之门户，主治风疾，故名风门，此穴出自《针灸甲乙经》的“风眩头痛，鼻不利，时嚏，清涕自出，风门主之”。足三里为足阳明胃经之合穴，针刺此穴可发挥健脾益肺、扶正祛邪的功效。三阴交属足太阴脾经，主治范围广，可同时调理脾、肝、肾三阴经，与足三里配伍能够改善脾气虚弱的病机。阴陵泉是足太阴脾经的合穴，具有健脾化湿、补益脾胃的作用。以上五个穴位能够发挥健脾益肺、扶正祛邪[13-14]的功效。

目前现代医学认为AR是在变应原刺激下机体产生的一种和特异性IgE 密切相关的鼻黏膜炎性反应，其发病机制包括：(1)当机体鼻黏膜受到变应原刺激后，会激活树突状细胞和巨噬细胞将变应原分解成抗原片段，递呈给初始T细胞，诱导初始T细胞分化为Th2细胞，分泌大量细胞因子，诱导浆细胞的形成，产生特异性IgE抗体，并结合嗜碱粒细胞表面的IgE受体，使机体处于致敏状态；(2)当机体再次接触变应原情况下，后者可结合嗜碱粒细胞IgE，并进而促使嗜碱粒细胞处于激活总体，释放出组胺和白三烯相关的炎性因子，这些因子会对鼻黏膜的感觉神经产生刺激作用，并进而引发鼻痒、打喷嚏相关的反应[15]；而且组胺等相关的物质释放后会导致血管内皮细胞、上皮细胞释放出黏附分子和一些细胞因子，并对嗜酸粒细胞产生一定的活化作用，而促使释放出白三烯、前列腺相关的炎性因子，Th2免疫应答处于优势地位，进一步强化炎性反应，进而导致明显的水肿和鼻塞[16]。IL-4、IL-13、IL-35是由Th2细胞分泌，在AR发病中处于高水平，介导炎性反应，并抑制Th1细胞表达[17]。IL-1和IFN-γ均由Th1细胞分泌，是重要的抗炎因子[18]。本次结果显示治疗后观察组血清IFN-γ、IL-1水平升高更明显(P<0.01)，IL-4、IL-13、IL-35水平降低更明显(P<0.01)，说明针灸能够调节AR病人Th1/Th2平衡，抑制炎性反应。PAF参与炎性介质的释放和炎性反应，通过趋化作用，刺激鼻黏膜释放嗜酸性细胞，还可与PAF受体结合，增加血管通透性，有利于炎性介质的浸润，加重鼻黏膜水肿[19]。TGF-β由调节性T细胞分泌，具有较强的抗炎作用，能够趋化肥大细胞和嗜酸性粒细胞，直接抑制变态反应性炎症[20]。本研究显示治疗后观察组血清PAF降低更明显(P<0.01)，TGF-β水平升高更明显(P<0.01)，同样提示了针灸能够抑制炎性反应。中医证候评分和VAS评分能够反映AR病人病症严重程度，RQLQ评分能够反映病人的生活质量，可用来评价治疗对病人生活质量的影响。研究显示治疗后观察组中医证候各项评分及总分、VAS评分和RQLQ评分降低更明显(P<0.01)，说明针灸通过抑制炎性反应，能较好地改善病人病症，并提高生活质量。

综上所述，针灸联合氯雷他定治疗脾虚型中重度持续性AR，疗效显著，能够显著改善病人鼻部症状，提高生活质量，作用机制与调节PAF、TGF-β水平以及Th1/Th2平衡有关。研究也存在不足，本次纳入样本量较少，且为单中心试验，可能存在一定的选择偏倚，而且研究时间较短，未能观察治疗方案的远期效果和安全性。下一步可延长观察时间、增加样本量和多中心研究，以使结果更可靠。