小儿下呼吸道感染革兰氏阳性菌1284例的分布及药敏分析

赵梦茹，曹丽云，赵琳

（1.昆明医科大学第二附属医院 儿科，云南 昆明；2.昆明市妇幼保健院 儿科，云南 昆明）

0 引言

急性下呼吸道感染是小儿时期的一种常见、多发且严重危害儿童健康的呼吸道疾病，是婴幼儿时期死亡的主要原因之一，在我国，因急性下呼吸道感染住院的患儿占儿科住院患儿的24.5%～65.2%[1]，每年全球有350万儿童死于肺炎[2-3]。为了解昆明地区小儿下呼吸道感染革兰氏阳性菌的致病及药物敏感情况，本研究选取2011年1月至2015年12月入住昆明医科大学第二附属医院、昆明市妇幼保健院的下呼吸道感染患儿，对1284例痰标本检出革兰氏阳性菌者进行病原菌分布及耐药情况的分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2011年1月至2015年12月入住昆明医科大学第二附属医院、昆明市妇幼保健院儿科的下呼吸道感染患儿9793例作回顾性分析，9793例下呼吸道感染包括支气管炎、支气管肺炎、哮喘伴感染，均符合《诸福棠实用儿科学》第8版的小儿下呼吸道感染诊断标准[4]。排外≤28 d的小婴儿、原发性免疫缺陷病、先天性呼吸道畸形、合并其他系统严重先天性及原发性病变的患儿。9793例痰标本中合格8433例，合格率为86.1%；男5389例，女3044例；年龄28 d至14岁，按年龄分为4组：婴儿组（28 d＜年龄≤1岁）4733例，幼儿组（1岁＜年龄≤3岁）2581例，学龄前组（3岁＜年龄≤6岁）820例，学龄组（6岁＜年龄≤14岁）299例。

1.2 标本采集

全部患儿于入院当日或次日早晨、抗生素药物治疗前采集痰标本，留取标本前清洁口腔，＜6岁患儿取痰时嘱患儿半卧位，由专科护士扣背后用一次性密封无菌吸痰管自鼻腔插入，至声门下即启动负压吸引器，利用负压吸引器经吸痰管吸取深部气管分泌物1～2 mL。＞6岁患儿用生理盐水漱口后，用力咳出深部痰液或分泌物于痰培养瓶中及时送检。咳痰困难者，予3%的生理盐水雾化吸入诱导排痰，标本2 h内送检。痰液培养前进行革兰染色涂片检查，并在低倍镜下观察，选出合格痰标本（每视野白细胞数＞25个，鳞状上皮细胞＜10个，白细胞/鳞状上皮细胞＞2.5:l）进行细菌培养。

1.3 菌种鉴定与药敏纸片

采用DL-96细菌自动鉴定及分析系统（珠海迪尔生物工程有限公司）进行细菌种类的鉴定。药敏试验采用K-B琼脂扩散法，抗生素纸片为美国赛默飞世尔科技公司生产。超广谱β内酰胺酶（ESBLs）确诊实验行双纸片协同法。药物选择、具体方法和结果判读均采用美国临床和实验室标准化协会（CLSI）标准。

1.4 质控菌株

金黄色葡萄球菌ATCC25923、肺炎链球菌ATCC49619均来源于卫生部临床检验中心。

1.5 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，选用卡方检验对数据各组之间的差异进行统计学分析，检验水准α=0.05，P＜0.05则为差异显著。

2 结果

2.1 痰培养革兰氏阳性菌的分布和比例

革兰氏阳性菌（G+菌）1284株，占前三位的细菌分别是肺炎链球菌665例，占51.8%；金黄色葡萄球菌310例，占24.1%；表皮葡萄球菌84例，占6.5%，见表1。

2.2 常见革兰氏阳性菌流行特征分析

2.2.1 肺炎链球菌流行特征分析

肺炎链球菌检出率男性＞女性，但无统计学差异；冬季检出率最高，夏季检出率最低；婴儿组检出率低于幼儿组、学龄前期组，见表2。

表2 肺炎链球菌性别、年龄及季节检出情况（n, %）

2.2.2 金黄色葡萄球菌流行特征分析

金黄色葡萄球菌检出率冬季最高，检出率学龄期组＞学龄前期组，无性别差异，见表3。

表3 金黄色葡萄球菌性别、年龄及季节检出情况（n, %）

2.2.3 痰培养革兰氏阳性菌的药敏情况

肺炎链球菌对万古霉素、氯霉素、阿莫西林/克拉维酸钾敏感率分别为100.0%、90.5%，80.6%，对青霉素敏感率仅为60.0%，对第三、四代头孢类抗生素耐药率为11%～15%，对阿奇霉素、红霉素、克林霉素耐药率高达92.3%、92.3%、91.3%，见表4。

金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺、亚胺培南、替考拉林敏感率均为100.0%，对哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸钾、苯唑西林敏感率分别为78.3%、58.7%、63.8%，对青霉素耐药率高达86.1%，对第一至四代头孢类抗生素耐药率为27%～31%，对阿奇霉素、红霉素、克林霉素耐药率均为33.5%，见表4。

3 讨论

小儿下呼吸道感染是儿童时期最常见的感染性疾病，是我国儿童死亡的第一位原因，其高医疗资源的消耗受到世界各国的重视，已被我国卫生计生委列为儿科重点防治的四大疾病之一。近年来，由于下呼吸道感染病原体变迁、细菌病原抗菌药物耐药率上升，致儿童下呼吸道感染病原谱构成及致病菌耐药性不断发生着变化，如以往一直认为儿童社区获得性肺炎（CAP）的主要病原菌为革兰氏阳性菌，但近年来，国内报道病例多以革兰氏阴性菌为主[5]，与本研究一致。本研究革兰氏阳性菌检出1284株，仅占所有检测痰培养的41.1%，检出的革兰氏阳性菌中，肺炎链球菌占51.8%，仍然是最常见的细菌病原体[6]。中华医学会对2006年、2013年我国儿童社区获得性肺炎常见革兰氏阳性菌分布情况进行对比后发现：出生～生后20 d者下呼吸道感染由B族链球菌转变为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌；生后3周至5岁者除肺炎链球菌外，新增金黄色葡萄球菌；生后5～15岁者仍以肺炎链球菌为主[7]。本研究发现各年龄段的患儿下呼吸道感染痰培养检出前两位革兰氏阳性病原菌分布是肺炎链球菌（51.8%）、金黄色葡萄球菌（24.1%），与指南相符。本研究肺炎链球菌流行特征为婴儿组检出率低于幼儿组、学龄前期组，可能与婴幼儿下呼吸道感染50%由病毒感染所致有关。金黄色葡萄球菌检出率为学龄前期组低于学龄期组，与深圳、宁波相关研究不同[8]。且肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌检出率冬季均为最高，也与国内其他地区不同[9]。考虑可能与昆明地区冬季气候昼夜温差大、空气干燥等因素有关。

表4 常见革兰氏阳性菌的药敏结果

本研究结果显示，肺炎链球菌对青霉素敏感率仅为60.0%，对阿奇霉素、红霉素耐药率高达92.3%、92.3%，对第三、四代头孢类抗生素耐药率为11%～15%，对万古霉素、利奈唑胺敏感率均为100.0%。金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率高达86.1%，对阿奇霉素、红霉素、克林霉素耐药率均为33.5%。对哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸钾、苯唑西林敏感率分别为78.3%、58.7%、63.8%，对第一至四代头孢类抗生素耐药率为27%～31%，对万古霉素、利奈唑胺、亚胺培南、替考拉林敏感率均为100.0%。提示昆明地区青霉素已不再适合单独使用控制下呼吸道感染，甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）仍建议首选哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸钾、第一至四代头孢类抗生素抗感染。