核电厂行为巡视实践

魏海峰1，肖 涛2，李 翔

(阳江核电有限公司，广东 阳江 529941)

核电厂管理巡视首先是一种例行的、必不可少的生产活动，同时也是核电厂生产活动中的管理活动。管理巡视又分为行为巡视和状态巡视。核电厂行为巡视的数量和质量直接关系着整个核电厂人因绩效、生产业绩的提升。

经过全面调研、研究国际先进的行为巡视理论，分析行业内相关良好实践，结合阳江核电厂工作的实际情况，深入分析了行为巡视的理论模型，明确了行为巡视的目的和意义，梳理了行为巡视存在的共性问题和薄弱环节。有针对性地制定了相应的改进措施，总结了行为巡视的标准和具体要求，并对行为巡视的数据进行阶段性分析，根据分析结果提出了改进优化建议。

1 行为巡视的理论依据及目的意义

近年来国内外各核电厂和核能相关行业组织机构，都加大了对管理巡视尤其是行为巡视的重视程度，形成了一些通用标准与流程。法国电力集团(EDF)：在2003—2008年开始研究管理巡视，制定了管理巡视标准，编制有EDF的管理巡视手册。美国南方核电公司(SNC)：2011年左右，为了开展和用文件记录在SNC设施处进行观察与辅导的流程，编写了人因观察大纲，开发了观察大纲数据库，将观察大纲与现场和部门人因事件数据结合使用，综合评估观察结果。世界核电运营者协会(WANO)：对管理巡视研究较为系统，开发有管理巡视技术支持(TSM)。挪威船级社(DNVGL)：设计并提供多种形式的培训课程，内容覆盖从质量、环境管理到健康、安全和可持续报告等诸多方面，并针对人员行为观察开发了相关的培训课程。秦山核电厂：已建立相应的管理程序及标准，对管理巡视的频度、范围、实施与反馈进行了有效规范，秦山三个电厂的管理巡视各有特点。[1]大亚湾核电运营管理有限公司：开发有管理巡视课程，编写了管理巡视指导手册。阳江核电厂也非常重视管理巡视，尤其是行为巡视的改进，近些年也通过理论研究与实践，取得了不少成果。

1.1 行为巡视的理论依据

根据轨迹交叉[2]理论的基本思想：事故的产生是许多相互联系的事件顺序发展的结果。这些事件概括起来不外乎人和物(包括环境)两大发展系列。当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程(轨迹)中在一定时间、空间发生了接触(交叉),能量转移于人体时,伤害事故就会发生。[3]

在核电厂的日常运作过程中，最理想状态是核电厂所有的员工都能按核电厂的管理期望(标准、程序和要求)去严格执行各项工作。但实际执行上并不是这样，如果不加任何监督干预，则日常实践必然是随时间的推移会不断出现人的实际行为与管理期望之间的偏差，即人的不安全行为。为了避免人的不安全行为出现，就要求管理者进行及时、持续的干预，最有效的干预方法就是行为巡视。

1.2 行为巡视的目的及意义

确保人的行为符合管理期望，是进行高质量行为巡视的原因和目的。核电厂的各级管理者可以通过行为巡视及时了解现场人员行为，发现偏差及时纠正改进。核电厂通过定期对行为巡视数据的分析发现共性问题，制定改进行动，提升核电厂业绩。行为巡视最为关键的是行为巡视过程管理者要以身作则，为员工建立示范和标准。同时行为巡视也可以使现场人员的意识、习惯得到改进，真正做到安全文化的提升。企业领导者尊重和关心职工，必将增强职工的主人翁意识，全身心地做好本职工作[4]。

2 行为巡视优化

2.1 存在的薄弱环节

经过对阳江核电厂各种内外部评估报告的研究，结合实际情况和各级管理者的调查反馈，分析整理出阳江核电厂在行为巡视工作改进优化前，存在如下薄弱环节(问题)：

1)行为观察巡视较少，组队观察，相互学习的机会不多、质量不高；

2)较多的行为巡视未做准备工作，随机性巡视较多；

3)巡视者本身对管理期望理解、把握不全面，核电厂的管理期望没有通过行为巡视过程得到持续的、一致的强化；

4)现场行为巡视活动以“找问题”为主，与员工沟通不足，激励和指导不够；

5)针对行为巡视结果缺乏统一的数据分析，组织层面缺少对巡视效果、质量的评估。

2.2 改进思路

正如法国电力集团说的那样：“关于管理巡视，没有一种完美统一的组织方式。它需要根据巡视的内容和企业文化加以具体设计、调整。”阳江核电厂从2018年年中开始对行为巡视进行研究。借鉴先进理念和经验，结合实际情况，制定了行为巡视的改进思路：

1)明确行为巡视在管理巡视计划中的占比要求，确保行为巡视比例大于50%；

2)确定行为巡视要与重要生产活动相结合；

3)自主开发设计“行为巡视指引卡”作为巡视辅助工具，指引巡视者规范，全面开展行为巡视活动；

4)明确行为巡视的执行标准和具体要求，写入管理程序，同时开发对应的培训课程；

5)开发行为巡视数据分析系统，对行为观察数据进行深入分析，为管理改进提供依据。

3 阳江核电厂行为巡视具体实践

3.1 行为巡视计划的制定

阳江核电厂每年年底制定下一年管理巡视计划，巡视计划需要标明巡视类型，可以是行为巡视，可以是状态巡视，还可以是两者的混合巡视。电厂各部门管理巡视的实施频率都不少于每月一次。在必要的时候还可以开展跨部门巡视或联合巡视。行为巡视与重要生产活动相结合。

3.2 行为巡视实施准备

管理巡视的质量往往取决于管理者对所观察活动的熟悉程度[5]。行为巡视纳入巡视者的日程安排，根据生产活动计划预先确定行为巡视内容、巡视对象。巡视者需要提前1～2天开始准备，关注巡视内容相关的工作背景、经验反馈、事件报告、异常通知单等内容，特别关注被巡视对象所在组织存在的薄弱环节。巡视者必须明确行为巡视内容相关的要求和基准(理解期望及重点)，对准备情况进行梳理，并列出行为巡视重点关注项。巡视前准备必要的工具。必要时，巡视者提前告知相关的人员。巡视者在行为巡视前还需要对巡视过程有一个初步设想(人员安全、人员能力、可能出错的情形、设施和屏障的状态、可靠性等)。

3.3 行为巡视实施要求

行为巡视通常需要进行观察、干预、记录和指导反馈。巡视者到了现场后要停下来观察工作环境，确保行为巡视不引入额外的风险。在合适的时机与被巡视者沟通，首先进行自我介绍，然后介绍本次巡视的目标和持续时间，然后让被巡视者继续工作。巡视者应尽量避免引入不必要的干预。一般来说，当危险一触即发时、严重失误明显会发生或状态不可挽回时要立即进行干预。但在干预时也要控制风险。巡视者应当选择在干扰风险最小时，且进行了自检或“停想做查”(STAR)后再进行干预。巡视者在观察过程中应当保持中立态度，不作评价。巡视结束后，对于发现的良好实践和好的表现要主动、及时地给予肯定。

3.4 行为巡视指导反馈

行为巡视现场观察结束之后需要进行及时的指导反馈。行为巡视的指导反馈分两部分：正面强化和负面消缺。有效的指导反馈包括七个关键步骤：

1)巡视者向被巡视者说明反馈讨论的目的，对他们的安全行为给予表扬，并问他为什么这么做，同时让被巡视者充分表达自己的观点。观察到的良好实践一定要给予充分肯定。

2)巡视者将具体的、不带任何个人判断的、观察到的不足(被巡视者的不安全行为事实)反馈给被巡视者。巡视者如果对非规范行为视而不见就相当于管理默许，这是不允许的。

3)巡视者需要引导被巡视者说出不安全行为可能导致的风险。巡视者也要客观的描述观察到的行为造成的影响。巡视者需要充分理解行为观察中涉及的作业现场和现场风险。

4)请被巡视者说出不安全行为的改进方法。巡视者根据观察和沟通的结果，要提供合理、有意义的建议，并与被巡视者一起寻求、并达成一致的改进决定。

5)从被巡视者那里得到承诺。

通过上述方法获取的保护装置多维度信息，并不能直接实现与WDT中的装置整机测试能力描述模块进行对应，还需要通过一定的转换规则将装置板卡组成信息转换成唯一测试能力描述ID号，然后再根据整机测试能力唯一描述ID号在WDT的整机测试能力映射数据库中进行搜索，如该整机测试能力唯一描述ID号存在，WDT将存在信息反馈给ITCC。最后有ITCC下发测试指令给WDT，从而实现ITCC对保护装置整机测试的自动控制。详见图2。

6)巡视者需要进行一个总结，重述观察到的安全行为和不安全行为，并表示感谢。

7)巡视者在整个反馈过程中需要给出机会供被巡视者回答问题，澄清疑问。巡视者需要本着对事不对人的原则，在平等、尊重的氛围下进行反馈。

4 阳江核电厂行为巡视观察指引卡设计及数据分析

为了规范行为巡视，并对行为巡视提供全面指引，阳江核电厂设置了三张“管理巡视指引卡”。行为规范观察指引卡和安全规范观察指引卡作为行为巡视辅助工具，状态巡视指引卡作为状态巡视辅助工具。为了方便巡视者携带，行为巡视指引卡进行了多次版本优化，最终设计出精美的小册子和可折叠的观察指引卡。现场使用体验非常好。如图1所示。

图1 管理巡视指引卡Fig.1 Management patrol observation guide cards

阳江核电厂对执行后的行为规范观察指引卡数据进行收集，并定期(每半年)进行数据分析，同时将行为规范观察数据与同期人因事件数据进行比对，多维度确定人员行为规范短板。为公司管理层制定更为精准的改进措施提供参考依据。行为巡视数据的分析实现了从事件结果分析向事件预防分析的前移，在一定程度上起到了人因事件的预防作用。

5 行为巡视实践研究的几点体会

1)对于行为巡视的工作实践不仅适用于核电厂，也适用于其他类似行业、机构、单位。

2)巡视者需要在行为巡视执行前1～2天开始准备，这是高质量行为巡视的必要条件。

3)巡视者本身的行为是一种示范。实际过程中被巡视者也在观察巡视者的行为。巡视者通过行为巡视有效的影响被巡视的1～2名被巡视者做出工作行为改进。

4)观察事实的记录要区分事实和印象。事实是客观的，避免主观印象。事实记录要量化、具体、准确、清晰、完整。避免断章取义也要避免长篇大论，同时也不能漏掉关键信息。

5)指导反馈包括正面和负面的事实。不能以“找问题”为目的开展行为巡视。反馈的正反面事实要考虑寻求平衡。国外先进理念的推荐正反面事实比为4∶1。

6)行动的制定必须符合SMART(S：specific，具体的；M：measurable，可衡量的；A：achievable,可操作的；R：realistic,现实的；T：timely,及时的)原则，有明确的关闭标准。

7)行为巡视应该与重点工作相结合。同时行为巡视应尽量观察一个完整的工作过程。

8)行为巡视数据分析应该与同时期的人因事件数据结果进行比对，找出共性问题。

6 结束语

阳江核电厂行为巡视改进工作得到了核电厂各级管理者的关注与支持。从2019年2月开始推行新的行为巡视要求和执行标准，2019年各机组大修也开始正式推行“管理巡视工具”现场运用(特别是行为巡视指引卡)，从反馈回收的行为巡视指引卡执行情况来看，行为巡视工具的发布对规范巡视者行为巡视，提高反馈工作质量发挥了比较理想的效果。核电厂行为巡视每月都能按计划开展，实现了行为巡视与重要生产活动相结合。

阳江核电厂行为巡视的改进实施取得了明显的效果。行为巡视所占管理巡视比例从改进前的不足50%，到目前已上升至73.5%。同时阳江核电厂的人因事件也有一个明显的下降趋势。2020年与相同周期的数据进行对比，人因事件数量下降了近29.3%。行为巡视的质量和效果稳步提升。