关注老年人多重用药安全

□尹静文

近日，一位60多岁的老人，手里提着一个装满药的塑料袋，来向临床药师求助：“药师，您帮助看看这些药怎么吃？”然后，哗啦倒出一桌子药，经清点后共有22种药。

经过临床药师的分析，发现了很多问题：①地高辛和克拉霉素合用，升高地高辛的血药浓度，易导致地高辛中毒。②辛伐他汀片和克拉霉素合用，增加辛伐他汀血药浓度，易导致肌肉与肝脏毒性。③尼美舒利分散片和洛索洛芬钠片，重复用药，增加对胃肠道的刺激与损害。在这些药中还有两种药品已过期，五种中成药同时服用，这可能是中国很多老年人用药的一个缩影。

一、我国老年患者多重用药的现状

随着社会老龄化的到来，我国42%的老年人同时患有两种以上疾病，以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性呼吸系统疾病等组合最为常见，且患病率逐年增长。我国老年人多病共存，平均患有6种疾病，平均服用9种药物，多者达36种，多病共存的老年人多重用药情况不可避免且非常普遍。

多药联合治疗增加发生不良的药物与药物相互作用（ADI）风险，老年人群ADI发生率比年轻人群高。联合用药品种越多，ADI发生率越高。我国40%卧床老年人处于潜在ADI危险中，其中27%处于严重危险状态。

二、老年患者多重用药的药物相互作用原因

1.老年人生理功能减退，导致药动学和药效学的改变

老年人机体器官和系统功能减退，对药物反应的适应性和应变能力减弱。尤其是肝肾功能减退者，因药物在体内的代谢减慢，排泄过程也延迟，可导致药物在体内的浓度增加，因而发生药物不良反应的风险也增加。另外随年龄增长，老年人对药物的耐受性差异增大，对作用于中枢神经系统的药物更加敏感，因此药物相互作用导致中枢神经系统不良反应也更严重。

2.多种药物合用影响药动学过程

药物在体内吸收、分布、代谢和排泄各环节均可能发生药动学相互作用，最终影响血药浓度，而改变其药理作用和毒性强度。参与药动学相互作用的机体因素主要包括：药物代谢酶如细胞色素P450（CYP450）酶、二磷酸尿苷葡糖醛酸转移酶等；药物转运蛋白如有机阴离子转运多肽、P-糖蛋白等。抑制或诱导药物代谢酶或转运蛋白会改变药物在体内的分布和排泄，导致药物相互作用。

3.多种药物合用影响药效学

多药合用在药效方面存在疗效的相加、协同或拮抗作用，或存在不良反应的相加作用。药效学的相互作用可以发生在如受体激动剂和拮抗剂竞争受体结合；神经递质的释放、灭活和再摄取（如5-羟色胺综合征）等。

三、老年人多重用药的风险管理原则

1.严格掌握适应症

应权衡治疗用药的利弊，确定是否需要用药。如需用药，要保证利大于弊。做到用药少而精。

2.恰当选择用药及剂型

选择疗效确切作用温和的药物，尽量避免使用对老年人可致严重药物不良反应的药物；因慢性病需长期用药的，应以口服剂型为主。

3.给药方案个体化

老年人用药个体差异性大，一般需从小剂量开始（成人半量或1/3量开始），逐渐增加至最佳剂量。

4.恰当联合用药

老年人常合并多种疾病，需联合用药。但是药物不良反应发生率随着用药种类增加而增加。老年人联合用药要保持警惕，尤其肝肾功能不全时尤为注意。

5.控制疗程并加强随访

疗程不宜过长，及时停药或减药，无效时应及时更换药物。需长期用药的，应定期随访，关注患者的用药安全。