医疗保险支付总额预算管理改革是否提高了医疗服务效率?
——基于某省级职工医疗保险的证据
2021-06-03李诗晴褚福灵
李诗晴,褚福灵
(中央财经大学 保险学院,北京 102206)
我国社会医疗保险制度自1998年建立以来取得了显著的成效,医疗保险制度广覆盖的目标基本实现。但各地普遍采用按服务项目付费的支付方式,由此带来医疗服务提供方的道德风险问题,过度医疗现象普遍存在,从而导致医疗服务费用不合理增长的同时医疗保险欺诈现象频发,既浪费了宝贵的医疗资源,又阻碍了医疗保险制度的正常运行。在此背景下,为遏制医疗资源的浪费,我国于20世纪90年代末开始探索医疗保险支付方式改革。在医疗保险支付方式改革的初级阶段,总额预算管理作为一项重要的改革方式被推广。2012年11月14日,人力资源和社会保障部、财政部、卫生部三部门联合出台了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》,提出用两年左右的时间,在所有统筹地区范围内开展总额预算管理改革工作。
总额预算管理是指政府或保险机构通过对服务地区的历史数据、人口密度、医院规模、服务数量和质量、设施设备等因素进行综合考察和测算之后,与医疗服务机构协商确定年度预算总额的支付方式。如果实际发生费用超支,超支部分由医疗服务机构自己承担,因此能有效地控制医疗费用增长。总额预算管理改革的另一项重要目标在于通过控制过度医疗行为来激励医疗服务机构提高服务效率,从而高效配置医疗资源,促进我国医疗卫生事业的健康发展。
目前,医疗保险支付总额预算管理已经在全国绝大多数的医疗保险统筹地区得以实施。2019年,全国97.5%的医疗保险统筹地区完成了总额预算管理改革(1)参考数据来源:《2019年医疗保障事业发展统计快报》。。改革是否真正提高了医疗服务效率?本文首先建立关于医疗保险支付方式改革下医疗服务行为的经济学模型,提出总额预算管理改革对医疗服务效率影响的假设,并以2013年某省级职工医疗保险由按服务项目付费制向总额预算管理改革这一自然实验为研究对象,通过混合模型、静态个体效应面板模型和断点回归模型检验总额预算管理改革对住院人次、平均住院日等医疗服务效率指标的影响。
一、文献述评
总额预算管理改革起源于20世纪80年代美国老残人社会医疗保险制度(Medicare)住院医疗保险支付的预付制改革。Chulis G S(2)Chulis G S, “Assessing Medicare's prospective payment system for hospitals”, in Medical Care Review, Vol.2(February 1991), pp.167-206.、Guterman S(3)Guterman S, “Dobson A. Impact of the Medicare prospective payment system for hospitals”, in Health Care Financing Review, Vol.3(March 1986), pp.97-114.、Russell L B(4)Russell L B, Manning C L, “The effect of prospective payment on Medicare expenditures”, in New England Journal of Medicine, Vol.7(July 1989), pp.439-44.等研究了1982年的预付制改革(Perspective Payment System,PPS)对医疗服务行为的影响,通过简单的统计数据分析证明预付制在实施的前五年内平均住院日大幅降低,减少了医疗成本,就诊人数并未增加。21世纪以来,学者们对预付制改革影响进行分析时,开始采用更为科学的理论模型和计量经济学模型。Sood等(5)Sood N, Huckfeldt P J , Grabowski D C , et al., “The effect of prospective payment on admission and treatment policy: Evidence from inpatient rehabilitation facilities”, in Journal of Health Economics, Vol.5(July 2013), pp.965-979.发现平均补偿的增加将提高医疗服务提供者接诊病人的概率和诊疗过程中提供的医疗服务水平,但边际补偿的减小将降低接诊病人的概率和医疗服务水平。随后,Huckfeldt P J(6)Huckfeldt P J, Sood N, Escarce J J, et al., “Effects of Medicare payment reform: Evidence from the home health interim and prospective payment systems”, in Journal of Health Economics, Vol.3(March 2014), pp.1-18.沿用了Sood等人提出的模型,通过实证研究中发现,1997年实施的临时付费系统(Interim Payment System,IPS)降低了接诊人数的概率和诊疗过程中提供的医疗服务水平;2000年实施的预付费制(Prospective Payment System,PPS)减少了接诊病人的概率,且医疗服务水平仅有轻微的提高。Huckfeldt P J与Sood等的研究结果一致的是,在改革前后患者的结构并未发生变化,说明医疗机构并不存在受利益趋势而主观选择高收益患者的“逆向选择”行为,同时改革并未影响死亡率和再住院率。
我国自2012年总额预算管理改革在各地逐步实施以来,国内医疗领域的学者主要通过实地调研和描述性统计分析改革对医疗机构行为的影响。直到近年来,才有少数经济学领域的学者开始对总额预算管理改革建立经济学模型和开展实证研究。杜创(7)杜创:《动态激励与最优医保支付方式》,《经济研究》,2017年第11期。利用经济学模型证明,总额预算管理改革下的主要问题是诊疗不足,出现推诿病人或者重病轻治等现象。廖藏宜(8)廖藏宜:《医疗保险付费对医生诊疗行为的激励约束效果——经济学解释与政策机制》,《财经问题研究》,2018年第3期。通过经济学模型解释了在严格实施总额预算管理的情况下,医院会减少医疗服务要素投入水平,包括减少对医疗成本过高的医疗保险支付患者提供服务。覃英华(9)覃英华:《医保付费总额控制对医院经济运行的评价研究》,广西医科大学硕士论文,2016年第11期。利用中断时间序列模型和倍差法评价了广西某医院实施的总额预付控制的运行效果,发现总额预算管理提高了普通住院人次,降低了糖尿病的平均住院日。
总体来看,国外关于总额预算管理改革对医疗服务行为的影响研究较早,而我国还处于起步阶段且研究成果有限。因此本文在建立科学的经济学模型的基础上,通过实证检验总额预算管理改革对医疗服务效率影响的实际效果。
二、理论模型与研究假设
(一)模型基础
本文中医疗保险支付模型以我国城镇职工医疗保险中的住院医疗保险支付为基础,基本假设为:假设社会医疗保险中的所有患者均为参保人,所患疾病包含重度病种和轻度病种两个住院病种,仅有一家医疗服务机构提供医疗服务。医疗费用由医疗保险机构的统筹基金和个人共同支付,其中统筹基金通过按服务项目付费制或总额预算管理的医疗保险支付方式对医疗服务机构进行支付。医疗服务机构在不同的支付方式下将根据自身效用最大化原则实施诊疗行为。
1.医疗服务机构的效用函数
公立医疗服务机构的公益性既是国家的大政方针,也是学者们的一致共识,本文中医疗服务机构的效用函数包括了其公益性效用和营利性效用,分别由医疗服务总量和总利润进行衡量。
医疗服务机构的公益性效用由医疗服务总量(Q)衡量,包括医疗服务数量和质量。医疗服务数量包括治疗重度病种患者总数(I)和治疗轻度病种患者总数(J)。I∈[I0,I+],J∈[J0,J+],I0和J0代表医疗服务机构根据制度规定必须治疗的重度病种和轻度病种的最低患者数,包括强制接收的转院病例、重点病例等;I+和J+代表实际需要获得治疗的重度病种和轻度病种的最高患者数。医疗服务质量指每位患者的治愈水平,重度病种患者的治愈水平为q1,轻度病种患者的治愈水平为q2。因此,医疗服务总量可以表示为医疗服务数量和质量的函数,即Q=Iq1+Jq2
医疗服务机构的营利性效用由医疗服务机构的总利润(R)衡量,为医疗服务机构通过医疗服务获得的经济价值,等于其总收入(S)减去总成本(C):R=S-C
在我国现行的社会医疗保险体系中,医疗服务机构的收入主要由政府补贴(Z)、统筹基金支付的医疗费用(T)和个人支付的医疗费用(G)三部分组成。因此,医疗服务机构的收入函数为
S=Z+T+G
医疗服务机构的成本可以分为两类,一类为固定成本(N),固定成本总额是确定的,不会随着治疗患者数的增加而增加;另一类为非固定成本,为治疗患者过程中投入的人均医疗服务量和医生努力程度产生的成本。p为人均医疗服务量的平均单位成本。E(e)为医生付出的努力产生的负效用,包括工作总量和强度增加带来的压力、疲劳和其他负面影响,E″(e)>0。该负效用随着医生付出努力程度的增加而单调递增,且随着努力程度的增加边际效应递增,因此E(e)为上凹的单调递增函数E(e)>0,E′(e)>0,。因此,医疗服务机构的成本函数为
C=N+I[pm1+E(e1)]+J[pm2+E(e2)]